첩약의료보험 시범사업 Q&A

첩약(한약)건겅보험 적용 시범사업 대상은 누구인가요?

== 입원환자는 불가하며, 건강보험 가입자 또는 피부양자로서 첩약을 처방하려는 외래환자입니다.

대상질환에는 어떤 것이 있나요?

== 안면신경마비, 월경통, 뇌혈관질환후유증, 알레르기 비염, 요추추간판탈출증, 기능성소화불량

환자부담률은 어느 정도인가요?

==한의원은 총금액 요양급여비용의 30% 입니다.

1년에 한약 처방을 얼마나 받을 수 있나요?

== 환자 1인당 2가지 질환을 적용하면, 첩약 10일씩 2회 2질환, 즉 40일까지만 가능합니다.

한약재의 일부는 경동 시장 같은 곳에서 사오나요?

== 모든 한의원 등 한의 의료기관은 GMP 인증된 규격품 한약재를 제약회사에서 구매하여 사용합니다.

보호환자도 첩약 처방이 가능한가요?

== 보호환자는 시범 사업에서 예외되어 적용이 불가합니다. 다만, 차상위의 경우에는 적용이 가능합니다.

첩약을 처방하는 경우, 변증과 경락기능검사, 수양명검사 등이 가능한가요?

==변증방제료가 가산되기 때문에 해당 진료비는 청구가 불가합니다.

시범사업 대상환자 범위가 어떻게 되나요?

건강보험 가입자 및 피부양자(차상위 포함*) 중 시범사업에 동의한 환자가 시범기관 외래에서 대상질환으로 첩약을 처방받은 경우 대상이 됩니다.

- 보훈환자는 제외되므로 보훈환자 중 건강보험 이중자격자는 ‘공상등 구분:0’으로 
기재하여 청구하시면 됩니다.

* 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 라목

첩약 시범사업 질환은 주상병에 기재한 경우만 급여적용 되나요?

안면신경마비, 월경통, 알레르기비염, 기능성소화불량, 요추추간판탈출증은 주상병인 경우 급여 적용됩니다.

뇌혈관질환후유증은 KCD코딩지침에 따라 제1부상병에 대상 상병 코드를 기재하여야 하며, 이때 주상병에는 뇌혈관질환 후유증으로 인한 잔여병태를 기재하여야 합니다.

다만, 첩약 진료내역 청구 시 대상질환 상병의 중복 기재는 불가합니다.

타 기관에서 시범사업 첩약을 처방받은 환자가 내원하였습니다. 첩약 시범사업을 적용할 수 있나요?

동일질환인 경우, 최초 처방한 기관 이외 다른 기관에서 동일 연도 내에는 시범사업 적용이 불가합니다.

예) ´24.5.1. A한의원에서 월경통으로 첩약 최초 처방

- (B한의원 ´24.8.1. 내원) B한의원에서는 대상질환 중 월경통을 제외한 한 가지 질환에 대해 시범사업 적용 가능

- (B한의원 ´25.2.1. 내원) B한의원이 ´25년도 최초 처방기관이면 대상질환 중 두 가지 질환에 대해 시범사업 적용 가능

첩약 처방 시 기준처방 이외에 비급여 처방이 가능한가요?

시범기관에서 대상질환 환자에게 시범사업 참여 동의 후 치료목적의 첩약을 처방하는 경우, 급여 처방만 가능합니다. (비급여 불가)

단, 첩약 시범사업 수가 이외 현행 비급여로 시행되는 검사 및 시술을 시행하는 경우, 해당 검사료 및 시술료는 비급여로 산정할 수 있습니다.

한의사가 본인의 진료 또는 조제·탕전을 하거나, (한)약사가 본인의 조제·탕전을 한 경우, 시범사업 적용이 가능한가요?

해당 경우, 시범사업 대상에서 제외 됩니다.

첩약은 탕약 이외의 형태를 처방하는 경우에도 산정이 가능한가요?

시범사업에 해당하는 첩약은 탕약(액제)형태만 인정됩니다. 시범사업에 적용되는 기준처방이더라도 환, 가루, 연조엑스 등 타 제형은 시범사업에서 제외됩니다.

첩약과 한약제제를 동일에 처방 가능한가요?

복용날짜가 다르더라도 첩약 처방일에는 한약제제를 동시 처방할 수 없습니다.

예) '24.5.1.내원하여 한약제제 1일분('24.5.1. 복용분), 
첩약 10일분('24.5.2.~'25.5.11. 복용분) 처방 불가

동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방 할 수 있나요?

첩약은 1일/1회 처방할 수 있으므로 동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방은 불가합니다.

첩약은 반드시 10일을 처방해야 하나요?

1회 처방 시 5일분 또는 10일분을 처방할 수 있습니다.

- 단, 10일분을 한 번에 처방하는 경우 5일분씩 약재용량을 다르게 처방하는 것은 불가합니다. 

예) A탕 10일분 처방 시 당귀 5g (1~5일분), 당귀 3g (6~10일분) 불가

- 또한, 대상질환으로 첩약 1회 처방 시 한 가지 기준처방만 처방 가능합니다.

예) 월경통으로 첩약 10일분을 한 번에 처방하는 경우, 가감조경탕 5일분＋ 가감오적산 5일분 처방 불가

첩약 처방은 한 기관에서만 처방 받아야하나요?

첩약 처방은 대상질환별 각기 다른 요양기관에서 처방받을 수 있습니다. 두 가지 대상질환의 첩약을 한 기관에서 처방 받거나, 대상질환별로 기관을 달리해서 처방 받을 수도 있습니다.

시범사업의 급여적용일수는 어떻게 되나요?

급여 적용일수는 처방시점의 회계연도*(1월~12월)를 기준으로 두 가지 질환에 대해 각 질환별 20일까지 급여 적용됩니다. 이후 동일기관에서 동일질환으로 계속처방하는 경우, 전액본인부담으로 적용합니다.

*24년은 2단계 시범사업이 시작한 4월 29일부터 12월 31일까지

한의사 1인당 1일 8건, 월 60건, 연 600건의 처방기준(한의사당 처방기준)은 어떻게 되나요?

한의사 1인당 처방 제한은 요양기관별 본인부담률 적용 환자를 대상으로 하며,

한의사 1인당 처방 건수를 초과하는 경우(예. 1일 9번째 내원환자)는 전액본인부담을 적용합니다.

* 전액본인부담 산정대상 → 1일 처방건수 8건 적용기준 제외

예) ´24.5.1. 대상환자 9명에게 첩약 처방 시 한의사 1인당 1일 적용기준

→ 시계열상 8번째 환자까지 급여, 9번째 환자부터 전액본인부담

급여일수가 남아있는 대상환자가 내원하였으나, 한의사 1인당 1일 8건, 월 60건, 연 600건의 처방기준을 초과했을 때는 어떻게 되나요?

대상환자에게 관련 내용을 설명 후 전액본인부담을 적용합니다. 질환별 20일까지 급여적용 되므로 추후 재방문시 남은 급여일수만큼 요양기관별 본인부담률 적용 가능합니다.

예) ´24.5.1. 10일분 한의사당 처방기준 이내 → 요양기관별 본인부담률 적용

´24.5.15. 10일분 한의사당 처방기준 초과 → 전액본인부담 적용

´24.6.1. 10일분 한의사당 처방기준 이내 → 요양기관별 본인부담률 적용

시범사업의 본인부담률은 어떻게 되나요?

첩약 시범사업 진료내역(특정내역 S027 기재건)은 요양기관별 본인부담률을 적용합니다.

- 「국민건강보험법 시행령」별표2에 의한 본인부담경감(산정특례, 차상위 본인부담경감 등) 및 「국민건강보험 시행규칙」[별표3] 제1호 및 [별표4]에 의한 65세 이상 노인 외래진료에도 불구하고 요양기관별 본인부담률을 적용합니다.

또한, 본인부담상한액 및 각종 지원금(희귀질환, 차상위 2종 장애인환자 장애인 기금, 긴급복지 의료비지원 등) 적용에서 제외됩니다.

시범사업 진료내역 이외의 진료비는 현행 본인부담률을 적용합니다.

차상위 2종 환자 및 65세 이상 환자의 비 시범사업 내역(특정내역 S028 기재건)은 본인부담금을 어떻게 적용하나요?

첩약 건강보험 시범사업과 동시에 발생한 진료내역을 분리청구한 명세서로 별도의 본인부담률을 운영하지 않고 현행 본인부담률을 적용합니다.

- 차상위 2종 환자의 경우, 비 시범사업 내역은 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 라목 2)에 따라 적용합니다.

*직접조제하는 경우가 아닌 그밖에 외래 진료 적용

65세 이상인 환자의 경우, 비 시범사업 내역은 국민건강보험법 시행규칙 [별표 3] 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액을 적용합니다.

*투약처방 하지 않는 경우 적용

‘첩약 심층변증방제기술료’는 심층변증, 방제, 검사, 복약지도를 모두 실시하는 경우에만 산정할 수 있나요?

첩약 심층변증방제기술료는 사진 및 검사를 통해 질병의 원인과 변증을 진단하는 진찰행위 및 방제를 통해 환자의 특성에 맞는 한약재를 선택하는 방제행위를 포함하는 수가로, 검사의 종류 및 실시여부는 진료의의 판단에 따라 시행하실 수 있습니다.

‘심층변증방제기술료’는 어떻게 산정하나요?

회계연도별 첩약 처방일수 10일당 1회 산정이 가능합니다.

예) 한의원에서 계속처방인 경우, 심층변증방제기술료 산정여부

방문일자

(A)사례

(B)사례

처방일수

본인부담률

심층변증방제

기술료

처방

일수

본인

부담률

심층변증방제

기술료

1/1

5일

30%

산정

10일

30%

산정

6/1

5일

30%

미산정

5일

30%

산정

10/1

10일

30%

산정

5일

30%

미산정

11/1

5일

100%

산정

10일

100%

산정

12/1

5일

100%

미산정

첩약 처방 시 별도 산정이 불가한 수가는 무엇인가요?

양도락검사(한1), 맥전도검사(한2), 경락기능검사(한3), 변증기술료(하40) 및 한방 외래·퇴원환자 조제료(라6), 약국약제비(제15장)는 별도산정이 불가합니다.

동일 날 시범사업 대상 상병과 추가적으로 타상병 진료(침, 뜸, 부항 등 시술 포함)가 동시에 이루어진 경우라 하더라도, 상기 수가는 동일하게 별도산정 불가합니다.

동일질환으로 재방문하여 첩약 처방이 없이 검사(양도락, 맥전도, 경락기능) 및 변증기술을 실시한 경우에도 검사료 산정이 가능한가요?

첩약 처방일과 다른 날 동일 질환으로 첩약 처방 없이 검사(양도락, 맥전도, 경락기능) 및 변증기술을 실시한 경우, 현행 제13장 한방검사료 [산정지침] (2) 및 변증기술료 ‘주’항에 따라 산정합니다.

○ 제13장 한방검사료 [산정지침]

(2) 최초 진단시와 최종 치료여부 확인 시 실시한 경우에는 ~(중략) 각 1회 산정할 수 있다.

○ 하-40 변증기술료

주 1. 투약 또는 시술하는 경우에 산정, 2. 초진 당일 1회 산정, 재진 시 주 1회 산정

(예) 10월 1일 A질환으로 최초 방문 –심층변증방제기술, 양도락검사, 변증기술 실시 → 첩약심층변증기술료만 산정 가능

10월 3일 A질환으로 재방문 – 양도락검사, 변증기술 실시

→ 변증기술료만 산정 가능

⇒ 검사료는 최초 진단시에만 산정 가능하므로, 10월 1일 최초 방문시 양도락 검사를 실시한 것으로 간주하여 산정 불가,

변증기술료는 재진시 주1회 산정기준에 부합하므로 산정 가능

첩약 처방 시 기본 진찰료와 한방 급여검사는 별도 산정 가능한가요?

외래환자진찰료(가-1), 현훈검사(헌-3), 인성검사(헌-4), 치매검사(헌-5)를 실시한 경우 산정 가능합니다.

다만, 동 진료내역은 첩약 시범사업 명세서와 분리하여 작성해야 합니다.

첩약 포장재 비용에 대해 별도 산정 가능한가요?

첩약 포장재(약포지, 약봉투, 파우치, 포장 box 등) 및 복약설명서 비용은 ‘조제·탕전료’에 포함되어 별도로 산정할 수 없습니다.

시범사업 참여 (한)약국은 어떻게 확인 가능한가요?

요양기관업무포털 공지사항에서 확인 가능합니다.

- (경로) 요양기관업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr) > 시범사업 > 첩약 건강보험 시범사업 > 공지사항

※ 한약국 목록은 월 단위 업데이트

공동이용탕전실에서 첩약을 조제·탕전한 경우, 조제·탕전료와 한약재비는 어디서 청구하나요?

처방기관에서 조제․탕전료 및 한약재비(공동이용탕전실 설치기관의 구입약가로 청구)를 모두 청구하며, 추후 처방기관은 공동이용탕전실 설치기관과 해당 비용을 상호정산하여야 합니다.

이에, 원활한 청구 및 상호정산을 위하여 공동이용탕전실 설치기관은 아래에 해당하는 정보를 처방기관에 제공하여야 합니다.

• 공동이용탕전실에 구비된 한약재 목록 및 각 구입약가

• 조제․탕전 인력 관련 정보(면허번호, 근무정보 등)

공동이용탕전실 설치기관은 처방기관에 한약재별 구입약가 및 원산지 등 정보를 언제 제공해야 하나요?

공동이용탕전실은 협약을 체결한 후 처방기관에 정보를 제공해야 하며, 변경이 발생한 경우 즉시 정보를 제공해야 합니다.

처방기관의 한의사가 타 기관의 공동이용탕전실에서 첩약을 직접 조제․탕전할 수 있나요?

첩약 시범사업에서는 공동이용탕전실 설치기관의 한약사만 조제·탕전이 가능합니다.

처방기관이 한약재를 구입하여, 공동이용탕전실로 탕전을 의뢰하는 것도 가능한가요?

처방기관은 공동이용탕전실로 처방전 발행만 가능하며, 공동이용탕전실이 구입한 한약재로 조제·탕전을 실시해야 합니다.

타기관의 공동이용탕전실로 첩약 조제·탕전을 의뢰한 경우, 요양급여비용 청구 시 명세서 처방 내역을 기재하여야 하나요?

요양급여비용 청구 시 명세서 처방내역을 기재하지 않으며 조제탕전료 및 한약재를 명세서 진료내역에만 기재하여 청구합니다.

※ 처방내역은 약국탕전한 경우에만 기재

내원일과 조제탕전일이 다른 경우 조제·탕전료 및 약재비는 언제 기준으로 비용을 산정하면 되나요?

조제·탕전료 및 약재비는 요양개시일* 기준으로 비용을 산정합니다.

예) ´24년 4월 29일 한의원에 내원하여 첩약 처방 후 ´24년 5월 1일 조제탕전(자체 또는 공동이용)이 이루어진 경우

→ 한의원 요양개시일 기준에 따라 조제·탕전료 및 ´23년 4/4분기* 한약재 가중평균가 적용

* 단 한약재비는 시범사업 지침(별첨6) 한약재 구입약가 적용기준을 따름

공동이용탕전실에 조제·탕전 의뢰 시 요양급여비용에 대한 상호정산은 언제까지 하여야 하나요?

해당 비용에 대한 상호정산은 두 기관 간 자율계약에 따라 정산하시기 바랍니다.

한약재비의 합이 질환별 상한금액을 초과하는 경우, 어떻게 청구하나요?

조제·탕전에 사용된 한약재비의 합이 질환별 상한금액을 초과하는 경우는 상한금액으로 청구합니다.

- 질환별 상한금액은 ‘[별첨3] 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표’에 안내되어 있습니다.

5일분 첩약 처방 시 질환별 상한금액은 어떻게 되나요?

5일분 처방하는 경우 상한금액은 20첩 상한금액의 2분의 1이 됩니다.

5일분 첩약 복용 후 동일 시범기관을 다시 방문한 경우, 처음 처방한 기준처방이 아닌 다른 기준처방을 처방할 수 있나요?

가능합니다. 단, 동일 질환군에 처방할 수 있는 기준처방으로의 변경만 가능합니다.

예) 첫 5일분을 월경통에 해당하는 기준처방코드로 처방한 경우, 재 내원한 경우에도 월경통에 대한 기준처방만 가능합니다.

안면신경마비 환자에게 ‘공통처방_변증’에 해당하는 기준처방을 처방한 경우, 상한금액은 어떻게 되나요?

안면신경마비 환자에게 공통처방_변증에 해당하는 기준처방을 처방한 경우 상한금액은 46,760원이고, 공통처방_사상에 해당하는 기준처방을 처방한 경우는 58,030원입니다.

즉, 공통처방_변증 및 공통처방_사상 처방은 질환별 고유처방과 달리 시범사업에 적용되는 모든 질환의 환자에게 적용 가능한 처방입니다. (단, ‘공통처방_사상’ 기준처방에 해당하는 ‘마황정천탕’ 및 ‘보폐원탕’은 기능성소화불량 환자에게 처방 불가)

기준처방명이 동일함에도 질환별로 상한금액이 다른 경우, 상한금액을 어떻게 적용해야 하나요?

처방하는 질환명에 따라 상한금액을 적용하여야 합니다.

(예) 가감청간탕은 뇌혈관질환후유증과 안면신경마비 환자에게 각각 사용할 수 있으며, 상한금액은 뇌혈관질환후유증에 처방하는 경우는 66,470원, 안면신경마비에 처방하는 경우는 69,860원입니다.

처방전을 발행하는 경우, 20첩을 하루 세 번 나누어 복용하는 것으로 처방할 때 “3회에 나누어 복용”은 어디에 기재해야 하나요?

처방전 발행 시, 실제 복용하는 1일 복용 팩수는 처방전 ‘조제시 참고사항’에 기재합니다. 또한 ‘첩약 처방·조제내역 안내’서식에도 1일 복용 팩수를 기재할 수 있습니다

시범사업 대상질환을 포함한 복합 질환이 있어 처방 시 복합질환에 대한 처방을 가하는 경우 한약재비는 어떻게 산정하나요?

시범사업 지침 제1장 Ⅲ. 시범사업 내용에 명시된 대상환자 및 대상질환 상병코드에 따라 첩약 진료 및 처방하는 경우, 각 질환별 상한금액 내에서 사용한 한약재는 인정됩니다.

첩약 관련 한약재비 청구 시, 기준처방과 기준처방 구성 한약재 비용을 모두 청구하나요?

기준처방 구성 한약재는 기준처방의 세부 구성 항목이므로 첩약 관련 한약재비 청구 시, 기준처방 및 세부 구성한약재의 단가 및 금액은 기재하되, 세부 구성 한약재의 금액은 요양급여비용에 산입하지 않습니다.

반드시 규격품 한약재만 사용이 가능한가요?

첩약 건강보험 시범사업은 규격품 한약재 사용을 원칙으로 합니다. 시범사업에 포함되는 규격품 한약재는 대한약전과 대한약전외한약(생약)규격집에 수재되어 있는 한약재 및 식품의약품안전처의 허가를 받은 한약재 중 표준코드를 부여받은 한약재입니다.

이 경우 제품코드는 업소에 상관없이 공통으로 사용하며, 청구 시 필요한 모든 제품코드는 ‘요양기관업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr)>시범사업>첩약 건강보험 시범사업>공지사항‘ 또는 ‘건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr)>기관소식>HIRA소식>공지사항(메인화면 바로가기)‘에서 확인 가능합니다. 현재 매달 말일 경 주기적으로 제품코드를 업데이트하여 공지하고 있으며, 당월에 부여한 한약재 제품코드는 익익월에 공지됩니다.

- 단, 생강의 경우 규격품 사용을 권고하나, 임상현실을 고려하여 불가피한 경우 예외적으로 비규격품 사용을 허용합니다.

고가의 한약재(녹용 등)를 사용해야 하는 경우, 어떻게 청구할 수 있나요?

[별첨5] 한약재 목록표에 포함된 한약재라면 금액에 관계없이 사용할 수 있습니다. 단, 한약재비는 질환별 상한금액을 초과하여 청구할 수 없고, 환자에게 비급여로 부담시킬 수 없습니다.

더불어, 상한금액을 초과하여 처방한 경우에도 시범사업 평가를 위해 처방한 한약재 전체 내역을 기재 하여야 합니다.

[별첨5] 한약재 목록표에 품목은 있으나 한약재 제품코드를 늦게 신청한 경우에는 언제부터 그 코드로 청구할 수 있나요?

요양기관업무포털서비스에 공지된 한약재 제품코드의 적용 시작일 이후 시점부터 청구 가능합니다.

단, 진료시점에 제품코드가 없는 한약재는 청구할 수 없습니다.

시범사업 이전에 구매한 제품코드가 없는 한약재는 어떻게 청구할 수 있나요?

구매시점에 제품코드가 없었던 한약재라도, 진료시점에 제품코드를 부여받았다면 해당 업체로부터 제품코드를 제공받아 청구할 수 있습니다.

단, 진료시점에 제품코드가 없는 한약재는 청구할 수 없습니다.

기준처방을 구성하고 있는 일부 한약재를 취급하지 않습니다. 이런 경우 청구 시 취급하지 않는 한약재의 제품코드와 단가는 어떻게 입력하나요?

한약재 제품코드는 임의코드*를 기재하고, 단가는 ‘0’원으로 기재하시면 됩니다. 임의코드는 기준처방 중 취급하지 않는 한약재가 2개 이상인 경우에도 청구명세서에 2줄 이상으로 입력하실 수 있습니다.

취급하지 않는 한약재를 임의코드를 사용하여 기재하는 경우, ‘제품 감’을 기재하기 위해 행을 추가할 필요가 없습니다.

* 임의코드는 요양기관업무포털에 한약재 제품코드 공지 내용을 통해 확인하실 수 있습니다.

[별첨5] 한약재 목록표에 한약재를 추가하고자 하는 경우는 어떻게 하나요?

시범사업 운영을 위한 한약재 목록은 대한한방병원협회, 대한한의사협회, 한국한약산업협회, 한약재 제조업체의 의견을 수렴하여 결정하였습니다.

한약재 목록에 한약재를 추가하는 사안에 대해서는 추후 협의를 통해 결정할 예정입니다.

한약재 가감 시 어떻게 청구서에 입력하나요?

가감 시에는 행을 추가하고, 가감하는 한약재 코드 및 용량을 기입해야 합니다. 또한 가감에 대한 ‘가감등 구분’ 항목을 정확히 기재합니다.

기준처방에 포함된 한약재 제품을 감하는 경우 어떻게 청구하나요?

기준처방에 포함된 한약재 내역은 그대로 두고, 한 행을 추가하여 감하려고 하는 한약재의 제품코드, 단가, 일투, 총투를 기존 한약재 내용과 동일하게 기재합니다.

1회투약량은 한약재 전체를 감하는 ‘제품감’인 경우, 한약재 전체 함량을 기재하고, 한약재 용량을 일부 감하는 ‘용량감’인 경우는 감하고자 하는 용량을 1회투약량에 기재합니다.

더불어 ‘가감등 구분’에 ‘제품감’, ‘용량감’ 각각에 해당하는 코드(O#########, P#########)를 기재하여 청구합니다.

[별첨5] 한약재 목록표에 없는 한약재를 가감할 수 있나요?

한약재 목록표에 포함되어 있지 않은 한약재도 가감에 사용할 있습니다. 다만, [별첨5]에 없는 한약재를 사용한 경우 요양급여비용 청구하거나 환자에게 비급여로 부담시킬 수 없습니다.

한약재 표준코드와 제품코드는 어떻게 다른가요?

표준코드는 국가코드, 업체식별코드, 품목코드 및 검증번호를 포함한 13자리 숫자로, 표준코드를 기준으로 바코드를 부착하여 유통관리를 위해 사용됩니다.

제품코드는 이 중 업체식별코드와 품목코드에 해당하는 9자리 숫자로 한약재비 청구 시 사용하게 됩니다. 단, 제품코드는 품목코드 마지막 자리에 해당하는 숫자인 포장단위는 ‘0’으로 합니다.

한약재별 단가(구입약가)는 어떻게 계산하나요?

조제·탕전기관의 분기별 한약재 구입내역으로 산출한 가중평균가를 구입약가로 적용하며, 산출된 구입약가는 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월 진료분의 단가로 산정합니다.

예) 4/4분기인 10월부터 12월까지의 구입내역으로 가중평균가를 산출하여, 다음 연도 2월부터 4월까지의 진료에 대한 한약재 단가로 반영합니다.

※ 한약재비 구입약가 적용기준 [별첨6] 참조

한약재를 처음 구입하였습니다. 한약재 단가 계산을 어떻게 해야 되나요?

한약재를 처음 구입한 경우, 구입 당일 진료일부터 최초 구입내역으로 계산된 단가를 사용하여 청구하면 됩니다.

단, 청구 시 해당 한약재의 제품코드가 요양기관업무포털에 공지되어 있어야 합니다.

※ 한약재비 구입약가 적용기준 [별첨6] 참조

분기별 한약재 가중평균가 계산 시 2개 이상의 업체(A업체, B업체)를 통해 구입한 구입내역을 모두 사용해도 되나요?

한약재 단가는 한약재 제품코드별로 달리 계산되어야 합니다. 제품코드에는 업체식별코드가 포함되어 있으므로 각각의 업체를 통해 구입한 구입내역을 사용해야 합니다.

즉, A업체 코드가 포함된 제품코드 사용 시 단가 계산은 A업체로부터 구입한 내역만을 사용하여야 합니다.

하나의 기준처방에 작약이 중복된 경우가 있습니다. 이유는 무엇인가요?

또 청구 시 제품코드와 단가는 각각 어떻게 입력하나요?

작약이 중복된 기준처방은 3개(격하축어탕, 귀출파징탕, 당귀작약산)가 있습니다. 공정서(대한약전 및 대한약전외한약(생약)규격집)에 적/백작약이 구분되어 수록되어 있지 않기 때문에 기준처방에 포함된 적/백작약은 모두 작약으로 표기되었습니다.

처방전 발행 시, 처방전 원산지 기재란에 적작약 또는 백작약으로 기재할 수 있습니다. 청구 시에는 작약 두 줄에 제품코드와 단가(전체 작약의 가중평균가)를 동일하게 기재하고, 각각의 줄번호 특정내역(특정내역구분 코드 JX999)에 적작약 또는 백작약을 기재합니다.

항

목

줄

코드구분

코드

분류

단가

1회 투약량

일투

총투

금액

가감등 구분

03

01

0001

D

H00100038

귀출파징탕

1,360

1

1

10

13,600

LH00100038

03

01

0002

E

제품코드

향부자

21

5.63

2

1

236

LH00100038

03

01

0003

E

제품코드

삼릉

12

3.75

2

1

90

LH00100038

03

01

0004

E

제품코드

아출

10

3.75

2

1

75

LH00100038

03

01

0005

E

제품코드

작약

17

3.75

2

1

128

LH00100038

03

01

0006

E

제품코드

작약

17

3.75

2

1

128

LH00100038

03

01

0007

E

제품코드

당귀

22

3.75

2

1

165

LH00100038

03

01

0008

E

제품코드

청피

17

3.75

2

1

128

LH00100038

03

01

0009

E

제품코드

오약

15

2.63

2

1

79

LH00100038

03

01

0010

E

제품코드

홍화

67

1.88

2

1

252

LH00100038

03

01

0011

E

제품코드

소목

8

1.88

2

1

30

LH00100038

03

01

0012

E

제품코드

육계

13

1.88

2

1

49

LH00100038

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

2

0005

JX999

적작약

2

0006

JX999

백작약

(예시)

한약재 가감 시 어떻게 청구서에 입력하나요?

가감 시에는 행을 추가하고, 가감하는 한약재 코드 및 용량을 기입해야 합니다. 또한 가감에 대한 ‘가감등 구분’ 항목을 정확히 기재합니다.

기준처방에 포함된 한약재 제품을 감하는 경우 어떻게 청구하나요?

기준처방에 포함된 한약재 내역은 그대로 두고, 한 행을 추가하여 감하려고 하는 한약재의 제품코드, 단가, 일투, 총투를 기존 한약재 내용과 동일하게 기재합니다.

1회투약량은 한약재 전체를 감하는 ‘제품감’인 경우, 한약재 전체 함량을 기재하고, 한약재 용량을 일부 감하는 ‘용량감’인 경우는 감하고자 하는 용량을 1회투약량에 기재합니다.

더불어 ‘가감등 구분’에 ‘제품감’, ‘용량감’ 각각에 해당하는 코드(O#########, P#########)를 기재하여 청구합니다.

[별첨5] 한약재 목록표에 없는 한약재를 가감할 수 있나요?

한약재 목록표에 포함되어 있지 않은 한약재도 가감에 사용할 있습니다. 다만, [별첨5]에 없는 한약재를 사용한 경우 요양급여비용 청구하거나 환자에게 비급여로 부담시킬 수 없습니다.

한약재 표준코드와 제품코드는 어떻게 다른가요?

표준코드는 국가코드, 업체식별코드, 품목코드 및 검증번호를 포함한 13자리 숫자로, 표준코드를 기준으로 바코드를 부착하여 유통관리를 위해 사용됩니다.

제품코드는 이 중 업체식별코드와 품목코드에 해당하는 9자리 숫자로 한약재비 청구 시 사용하게 됩니다. 단, 제품코드는 품목코드 마지막 자리에 해당하는 숫자인 포장단위는 ‘0’으로 합니다.

한약재별 단가(구입약가)는 어떻게 계산하나요?

조제·탕전기관의 분기별 한약재 구입내역으로 산출한 가중평균가를 구입약가로 적용하며, 산출된 구입약가는 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월 진료분의 단가로 산정합니다.

예) 4/4분기인 10월부터 12월까지의 구입내역으로 가중평균가를 산출하여, 다음 연도 2월부터 4월까지의 진료에 대한 한약재 단가로 반영합니다.

※ 한약재비 구입약가 적용기준 [별첨6] 참조

한약재를 처음 구입하였습니다. 한약재 단가 계산을 어떻게 해야 되나요?

한약재를 처음 구입한 경우, 구입 당일 진료일부터 최초 구입내역으로 계산된 단가를 사용하여 청구하면 됩니다.

단, 청구 시 해당 한약재의 제품코드가 요양기관업무포털에 공지되어 있어야 합니다.

※ 한약재비 구입약가 적용기준 [별첨6] 참조

분기별 한약재 가중평균가 계산 시 2개 이상의 업체(A업체, B업체)를 통해 구입한 구입내역을 모두 사용해도 되나요?

한약재 단가는 한약재 제품코드별로 달리 계산되어야 합니다. 제품코드에는 업체식별코드가 포함되어 있으므로 각각의 업체를 통해 구입한 구입내역을 사용해야 합니다.

즉, A업체 코드가 포함된 제품코드 사용 시 단가 계산은 A업체로부터 구입한 내역만을 사용하여야 합니다.

하나의 기준처방에 작약이 중복된 경우가 있습니다. 이유는 무엇인가요?

또 청구 시 제품코드와 단가는 각각 어떻게 입력하나요?

작약이 중복된 기준처방은 3개(격하축어탕, 귀출파징탕, 당귀작약산)가 있습니다. 공정서(대한약전 및 대한약전외한약(생약)규격집)에 적/백작약이 구분되어 수록되어 있지 않기 때문에 기준처방에 포함된 적/백작약은 모두 작약으로 표기되었습니다.

처방전 발행 시, 처방전 원산지 기재란에 적작약 또는 백작약으로 기재할 수 있습니다. 청구 시에는 작약 두 줄에 제품코드와 단가(전체 작약의 가중평균가)를 동일하게 기재하고, 각각의 줄번호 특정내역(특정내역구분 코드 JX999)에 적작약 또는 백작약을 기재합니다.

항

목

줄

코드구분

코드

분류

단가

1회 투약량

일투

총투

금액

가감등 구분

03

01

0001

D

H00100038

귀출파징탕

1,360

1

1

10

13,600

LH00100038

03

01

0002

E

제품코드

향부자

21

5.63

2

1

236

LH00100038

03

01

0003

E

제품코드

삼릉

12

3.75

2

1

90

LH00100038

03

01

0004

E

제품코드

아출

10

3.75

2

1

75

LH00100038

03

01

0005

E

제품코드

작약

17

3.75

2

1

128

LH00100038

03

01

0006

E

제품코드

작약

17

3.75

2

1

128

LH00100038

03

01

0007

E

제품코드

당귀

22

3.75

2

1

165

LH00100038

03

01

0008

E

제품코드

청피

17

3.75

2

1

128

LH00100038

03

01

0009

E

제품코드

오약

15

2.63

2

1

79

LH00100038

03

01

0010

E

제품코드

홍화

67

1.88

2

1

252

LH00100038

03

01

0011

E

제품코드

소목

8

1.88

2

1

30

LH00100038

03

01

0012

E

제품코드

육계

13

1.88

2

1

49

LH00100038

발생단위구분

줄번호

특정내역구분

특정내역

2

0005

JX999

적작약

2

0006

JX999

백작약

(예시)