[별지 제4호 서식] 첩약 표준 진단체크리스트 : 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업

[별지 제4호 서식] 첩약 표준 진단체크리스트

○ 체크리스트 작성 중 임시저장 가능하며,‘최종제출’을 클릭하여야 제출 완료됨
○ 제출 완료 후 1.2 주민등록번호, 3.1 진료일자는 수정불가하며, 이외 항목은 수정 가능함
- 제출완료 후 주민등록번호 및 진료일자 변경이 필요한 경우 기 작성내역을 삭제 후 재입력해야 함
 * 삭제가능 기한은 본 지침 제4장 시범사업 정보시스템> Ⅱ.첩약 표준진단체크리스트(요양기관업무포털) 참조
○ 매 첩약 처방 시 작성 후 제출하여야 하며, 누락한 경우 청구 전 까지 제출 완료하여야 함
<작성안내>

첩약 표준 진단체크리스트
(해당항목에 표기 및 내용기입)

1. 환자 정보
1.1 환자성명

1.2 주민등록번호
-
2. 한의사 정보
2.1 한의사성명

2.2 면허번호

3. 진료 정보
3.1 진료일자
      -      -       ▦  
3.2 진료구분
□ 본인일부부담           □ 본인부담 100% 

3.3 진료 소요시간
□ 10분 미만   □ 10분 이상~20분미만   □ 20분 이상~25분미만   □ 25분 이상~30분미만   □ 30분 이상~40분 미만  □ 40분 이상~1시간 미만 □ 1시간 이상

3.4 정보 제공 대상
□ 환자        □ 환자와 보호자
 

4. 진단 내역 및 치료 이력

4.1 첩약 대상 질환명 
□ 안면신경마비     □ 뇌혈관질환후유증      □ 월경통  □ 알레르기 비염    □ 기능성 소화불량       □ 요추 추간판탈출증          

4.2 (첩약 대상 질환 관련) 증상 및 정도

4.2.1 증상

주증상
(단일 선택)
(질환별 세부 증상 선택 입력 )
대상 질환명
선택 가능한 세부 증상
안면마비신경 : 구안와사, 이후통, 미각장애, 청각과민, 이명, 눈물 분비장애, 기타
뇌혈관질환후유증 : 편마비, 감각장애(중추성통증 포함), 연하장애, 배뇨장애, 호흡장애, 소화관장애(변비,소화불량, 설사 등), 우울증, 섬망, 불면, 인지장애, 두통, 어지럼, 기타
월경통 : 통증, 전신증상(두통, 오심, 피로 등), 일상생활장애, 기타
알레르기비염 : 콧물, 재채기, 코막힘, 눈이나 코의 소양감, 후각감퇴, 두통, 청력장애, 기타
기능성소화불량 : 상복부 팽만감, 조기 포만감, 구역, 트림 및 명치 밑 통증, 속쓰림, 기타
요추추간판탈출증 : 요통, 하지 방사통, 근력 약화, 감각이상, 기타

추가 증상
(증상이 다수일 경우, 복수선택 가능)
(질환별 세부 증상 선택 입력)
대상 질환명
선택 가능한 세부 증상
안면마비신경 : 구안와사, 이후통, 미각장애, 청각과민, 이명, 눈물 분비장애, 기타
뇌혈관질환후유증 : 편마비, 감각장애(중추성통증 포함), 연하장애, 배뇨장애, 호흡장애, 소화관장애(변비,소화불량, 설사 등), 우울증, 섬망, 불면, 인지장애, 두통, 어지럼, 기타
월경통 : 통증, 전신증상(두통, 오심, 피로 등), 일상생활장애, 기타
알레르기비염 : 콧물, 재채기, 코막힘, 눈이나 코의 소양감, 후각감퇴, 두통, 청력장애, 기타
기능성소화불량 : 상복부 팽만감, 조기 포만감, 구역, 트림 및 명치 밑 통증, 속쓰림, 기타
요추추간판탈출증 : 요통, 하지 방사통, 근력 약화, 감각이상, 기타

4.2.2 증상정도 
※ 환자가 표현하는 주증상에 대한 정도를 선택하되, 증상이 가장 적을 경우 1점, 가장 심한 경우 5점으로 선택
         
 

4.3 첩약 대상 질환 발병일

안면신경마비 : 최근 발병일
뇌혈관질환 후유증 : 원발일
                                 최근 재발일(재발인 경우) (수술한 경우 최근 수술일로 기재)
월경통 : 최근 증상발현일
알레르기비염 : 최근 증상발현일
기능성소화불량 : 최근 증상발현일
요추추간판탈출증 : 최근 증상발현일
 

4.4 첩약 대상질환과 관련된 치료내역

4.5 검사 실시 내역 (※ 실시한 검사 모두 선택)

양도락·맥전도·경락기능검사
□ 실시   □ 미실시

□ 양도락검사    □ 맥전도검사    □ 경락기능검사 □ 양명경 경락기능검사    □수양명경 경락기능검사 기타검사
※ 기타검사 실시 내역이 없는 경우 미기재
급여/비급여 구분

급여/비급여(▼)


4.6 질환별 확인사항 (변증분류)

구분
확인사항(변증분류)
안면신경마비 : (풍사외습/허풍내동/기혈어조/기타)
뇌혈관질환 후유증 : (화열증/습담증/음허증/기허증/기타) 
월경통 : (기체혈어/한습응체/기혈허약/긴신휴손/기타)
알레르기비염 : (외감풍한, 비폐기허, 비위습열, 신기부족, 기타)
기능성소화불량 : (비위허약, 비허기체, 간위불화, 비위습열, 기타)
요추추간판탈출증 : (신허증, 담음증, 어혈증, 풍·한·습증, 기타)

5. 치료계획 (첩약 시범사업 대상 상병에 대한 치료계획)

구분
확인사항
5.1 
첩약 치료계획 : 처방명                         총 투약일수 (     )일

※ 해당 내원일 기준, 당일 첩약처방일수를 포함하여 향후   계획한 첩약 총 투약일수 기재

(5일분 처방 시) 단기투약사유 : ▼ (단기 투약(5일) 경우 단기 투약 사유 선택) (병정에 따른 증상 변화가 예상되어 5일 후 환자 상태 재평가 필요/ 원 치료계획 상 5일 후 처방 변경을 예정하고 있는 경우/ 체질 등에 따른 약물 반응 확인 후 처방 변경 또는 가감 재설정이 필요한 경우/ 5일 투약 후 검사 결과 확인 후 재처방 필요/ 기타/ 해당없음(5일분 처방 아님)
 

5.2 
첩약 이외 치료계획
(급여‧비급여 포함)

※ 다중선택 가능

첩약 외 치료 계획이 없는 경우 미기재
한방시술
□ 침 □ 구 □ 부항 □ 추나요법  □ 온냉경락‧한방물리요법 

기타진료  (Text 입력) 

5.3 첩약 부작용
(재진 시)
부작용 유무 □ 유     □ 무
소화기계 □ Text입력
신경계통□ Text입력
피부계통□ Text입력
기타 □ Text입력

6. 최종 확인
상기 4,5번 항목에 대해 환자에게 충분히 설명하였습니까?
□ 예    □ 아니오