개정 2025.1.13.(2025.1.14. 시행) 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침

제정 2024.4.22.(2024.4.29. 시행) 개정 2024.6.12.(2024.6.13. 시행) 개정 2025.1.13.(2025.1.14. 시행) 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침2025. 1. 시범사업 지침 주요 개정 사항구분 현행 개정 쪽수제4장 Ⅰ.첩약 시범사업 정보 시스템 현황 45 Ⅱ.첩약 수진자관리 시스템 라. 유의사항 ○ 요양기관 제출정보 삭제가능 기한 - 월~목 진료건: 해당 주 금요일 18시 이전까지 삭제 가능 - 금, 토, 일 진료건: 당일 삭제 가능 ※ 단, 해당 월의 말일이 일요일이 아닌 경우, 해당 월 마지막 주는 진료 당일만 삭제 가능 <삭제> 46 Ⅲ.첩약 표준 진단 체크리스트 라. 유의사항 ○ 수정 및 제출 <생략> ○ 요양기관 제출정보 삭제가능 기한 - 월~목 진료건: 해당 주 금요일 18시 이전까지 삭제 가능 - 금, 토, 일 진료건: 당일 삭제 가능 ※ 단, 해당 월의 말일이 일요일이 아닌 경우, 해당 월 마지막 주는 진료 당일만 삭제 가능 ※ 환자주민번호, 진료일자를 제외한 나머지 내용은 수정가능(기한 제한 없음) 라. 유의사항 ○ 수정 및 제출 <현행과 동일> ○ 요양기관 제출정보 삭제가능 기한 <삭제> 47 구분 현행 개정 쪽수[별지 3호 서식] 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 참여 안내 및 개인정보 수집·이용, 제공 동의서 62 구분 현행 개정 쪽수[별첨1] 질의응답  요양급여비용의 본인부담 1. ∼ 2. <생략>  요양급여비용의 본인부담 1. ∼ 2. <현행과 동일> 3. <신설> 3. 본인일부부담으로 진료받는 환자가 연간 외래진료일수가 365회를 초과하 는 경우, 본인부담률이 어떻게 되나요? 2024년 7월 1일부터 국민건강보험 제44조 및 동법 시행령 제19조와 별표2 제5호 의2에 따라, 연365회를 초과한 외래진료 에 대해 요양급여비용 총액의 100분의 90을 부담하게 됩니다. (본인부담차등화) 80 제1장. 시범사업 개요 Ⅰ. 추진배경 및 목적 · 1 Ⅱ. 추진근거 · 1 Ⅲ. 시범사업 내용 · 3 Ⅳ. 시범사업 운영 · 5 제2장. 요양급여비용 산정 Ⅰ. 요양급여 기준 · 6 Ⅱ. 산정지침 · 7 Ⅲ. 행위 급여목록 및 상대가치점수 · 10 Ⅳ. 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표 · 11 제3장. 요양급여비용 청구방법 Ⅰ. 청구원칙 · 14 Ⅱ. 청구명세서 작성요령(전자문서) · 16 Ⅲ. 청구명세서 작성요령(서면, 약국처방조제) · 34 Ⅳ. 보완청구 및 추가청구 · 44 제4장. 첩약 시범사업 정보시스템 Ⅰ. 첩약 시범사업 정보시스템 현황 · 45 Ⅱ. 첩약 수진자관리 시스템 · 46 Ⅲ. 첩약 표준 진단체크리스트 · 48 Ⅳ. 요양기관 인력 탕전실 현황 변경신고 · 50 제5장. 시범기관 준수사항 Ⅰ. 일반 준수사항 · 55 Ⅱ. 수가 등 준수사항 및 제재조치 · 56 제6장. 시범사업 평가 · 59 [별지서식] 1. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 참여 신청서· 61 2. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 참여 약정서· 62 3. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 참여 안내 및 개인정보 수집· 이용, 제공 동의서(환자용) · 64 4. 첩약 표준 진단체크리스트· 67 5. 처방전 서식· 71 6. 첩약 처방·조제내역 안내서식· 74 [별첨] 1. 질의응답 · 77 2. 탕전실 운영기준 · 97 3. 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표 · 124 4. 질환별 기준처방 구성 한약재 목록 · 146 5. 한약재 목록표 · 233 6. 한약재 구입약가 적용기준 · 240 7. 청구명세서 서식 · 243 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 1 - 제1장 시범사업 개요 Ⅰ 추진배경 및 목적 ○ 첩약 건강보험 적용에 대한 높은 국민적 요구와 함께 한의약분야에대한 국민의 의료선택권 확대 및 건강지원 등 보장성 강화 - 한방의료의 건강보험 확대 시 우선적용이 필요한 치료법 1위첩약* 2017년, 2022년 한방의료이용 및 한약소비실태조사(한국한의약진흥원) ○ 제1차 및 제2차 국민건강보험종합계획, 제4차 한의약육성발전종합계획에 따라 첩약의 건강보험 적용에 필요한 기반 구축 - 첩약 행위분류·수가체계 마련 및 적정성 검토 - 한약재 규격품 사용 및 관리 시스템 구축 - 처방 및 조제·탕전 운영기준 개발 및 처방·조제내역 공개Ⅱ 추진근거 ○「보건의료기본법」제44조(보건의료 시범사업) ① 국가와 지방자치단체는 새로운 보건의료제도를 시행하기 위하여 필요하면 시범사업을실시할 수 있다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 2 - Ⅲ 시범사업 내용 가. 사업대상 1) 대상기관 (이하 ‘시범기관’) ○ 시범사업 참여 신청 후 보건복지부 장관이 승인한 기관으로 진찰·처방하는 경우 참여 가능(조제·탕전만 하는 경우 참여 불가) - (한의원)「의료법」제3조제2항제1호 다목에 따른 한의원 - (한방병원)「의료법」제3조제2항제3호 다목에 따른 한방병원- (한방 진료과목 운영 병원) 「의료법」제3조제2항제3호 가목및바목에 따른 병원․종합병원 (단, 종합병원 중 「의료법」제3조의4에따라 지정된 상급종합병원은 제외) ※ 첩약 조제·탕전은 공동이용탕전실 및 (한)약국에서도 한의원, 한방병원 및 한방 진료과목운영 병원 처방에 따라 실시 가능 * (공동이용탕전실) - 시범사업 신청하여 승인된 시범기관에서 설치한 공동이용탕전실- 시범사업 신청하여 승인된 인증 원외탕전실(일반한약조제) ※ 인증원외탕전실은 시범기관 외 개설 탕전실도 참여 가능(인증 활성화 유도) * ((한)약국) 「약사법」 제2조제3호에 따른 약국 중 참여 신청기관2) 대상환자 ○ 건강보험 가입자 또는 피부양자로서 시범기관 외래에서 시범사업대상질환으로 첩약을 처방받는 환자 3) 대상질환 ○ 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증, 월경통, 알레르기비염, 기능성소화불량, 요추추간판탈출증 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 3 - ※ 대상질환 상병코드 (* 3단 상병은 하위코드를 포함) 안면신경마비 뇌혈관질환후유증 월경통 G510 벨마비 I69 뇌혈관질환의 후유증 U234 중풍후유증 N944 원발성 월경통 N945 이차성 월경통 N946 상세불명의 월경통알레르기비염 기능성소화불량 요추추간판탈출증 J30 혈관운동성 및 알레르기성 비염 K30 기능성 소화불량 M51 기타 추간판장애 나. 사업내용 <사업모형> ○ 시범사업 대상질환으로 시범기관 외래에 내원한 환자에게 치료목적의첩약을 투여하는 경우, 심층변증 및 방제기술을 이용하여시범사업에서 정한 기준처방의 범위 안에서 가감을 통해 환자의특성에맞는 첩약을 처방한다. ○ 조제·탕전은 탕전실 운영기준이 충족된 탕전실에서 규격품 한약재를사용하여 시행되어야 하며, 한약재비는 본 지침의 한약재 구입약가적용기준에 따른 구입약가로 산정되어야 한다. ○ 환자에게 처방·조제내역 제공 및 복약지도 등 교육상담서비스를실시하여야 하며, 조제·탕전 실시기관의 종류 및 비용에 대한정보를제공하여야 한다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 4 - ○ 재진 시 첩약 복용으로 인한 부작용 여부를 확인하여야 하며, 부작용이있는 경우 해당 사항을 첩약 표준진단체크리스트에 작성‧제출하여야한다. ※ 조제·탕전 실시기관의 종류 실시기관 내용 자체탕전 처방기관에서 설치·운영하는 탕전실에서 조제·탕전하는 경우 공동이용탕전 처방기관에서 타기관의 공동이용탕전실로 조제·탕전을 의뢰하는 경우약국탕전 처방기관이 처방전을 발행하여 (한)약국에서 조제·탕전하는 경우다. 사업기간 ○ ’24.4월 ~ ’26.12월 (사업성과에 따라 단축 또는 연장 가능) 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 5 - Ⅳ 시범사업 운영 가. 시범사업 관리운영 조직 및 기능 보건복지부 Ÿ 시범사업 추진 총괄 Ÿ 시범기관 지정 및 관리 등 운영 및 자문기구 Ÿ 보건복지부 Ÿ 건강보험심사 평가원 Ÿ 국민건강보험 공단 Ÿ 협회·학회·유 관기관, 소비자단체 등 건강보험 심사평가원 국민건강 보험공단 한국한의약 진흥원 시범기관 ·시범사업 운영 ·수가 및 급여기준 개발 ·요양급여 비용접수 및 심사 ·시범사업 평가 ·시범기관 진료비 지급 ·시범사업 질환 안전성· 유효성 임상연구 ·탕전실 기준 ·시범사업 홍보 ·시범사업 서비스 제공 ·진료비청구 ·자료제출 나. 자문단 운영 ○ (구성) 보건복지부, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’), 국민건강보험공단(이하 ‘공단’) 관련 전문가(협회·학회·유관기관), 소비자단체 등으로 구성 ○ (역할) 시범사업 운영 및 평가 등에 대한 자문 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 6 - 제2장 요양급여비용 산정 Ⅰ 요양급여 기준 가. 요양급여 범위 1) 요양급여의 적용 및 방법은「국민건강보험 요양급여의 기준에관한규칙」제5조제1항에 의한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법’(별표1)에따르며, 요양급여의 범위는 동 규칙 제9조제1항에 의한 ‘비급여대상’(별표2)를 제외한 일체의 것으로 한다. 2) 다만, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항에도불구하고 본 지침 제3장 Ⅳ.「행위 급여목록 및 상대가치점수」(이하‘첩약 행위수가’) 및 Ⅴ.「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에따라 실제 처방한 한약재(이하 ‘한약재비’)는 요양급여대상으로한다. 나. 요양급여비용의 본인부담 1) 건강보험 가입자(차상위 포함) 또는 피부양자는 첩약 행위수가및한약재비에 한하여 해당 요양급여비용 총액의 종합병원 100분의50, 병원 및 한방병원 100분의 40, 한의원 및 (한)약국 100분의30 (이하 ‘요양기관별 본인부담률’)을 적용하되, 질환별 연간 투여기간이20일이 초과된 이후에는 요양급여비용 총액의 100분의100을본인이 부담한다. 2) 그 외 요양급여비용의 부담은 「국민건강보험법」제44조 및동법시행령 제19조제1항, 시행규칙 제13조제1항의 규정에 따른다. (이하 ‘현행 본인부담률’) 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 7 - Ⅱ 산정지침 가. 급여기준 1) 시범사업은 한약재를 조제·탕전하여 액상의 형태로 제공되는 “치료용첩약”을 대상으로 한다. 2) 첩약은 1일/1회 처방할 수 있으며, 하나의 기준처방에 대해최대10일분까지 처방할 수 있다. 3) 대상환자는 연간 두 가지 질환에 한해 시범사업 적용 받을수있으며, 대상질환에 따라 시범기관을 다르게 할 수 있다. 4) 안면신경마비, 월경통, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추추간판탈출증은 주상병, 뇌혈관질환후유증은 제1부상병인경우에적용한다. 5) 한의사 1인당 최대 1일 8건, 월 60건, 연 600건까지 처방이 가능하며, 이 경우 전액본인부담(100분의 100 본인부담) 처방은 해당건수에포함되지 않는다. 6) 동일기관에 동일질환으로 재내원한 경우(이하 ‘계속처방’), 처방간격에관계없이 첩약 행위수가와 한약재비는 요양급여를 적용한다. 다만, 총 투여 기간이 연간 질환별 20일이 초과한 경우에는 요양급여비용전액을 환자가 부담한다.(100분의 100 본인부담) 7) 첩약 행위수가는 종별 가산 및 소아·공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지아니한다. 8) 대상질환으로 내원하여 시범사업에 동의한 환자에게 치료 목적으로첩약을 처방하는 경우, 첩약 행위수가 및 한약재비를 비급여로부담시켜서는 안된다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 8 - 나. 첩약 심층변증방제기술료 1) 첩약 처방을 위해 심층변증, 방제, 검사, 복약지도 등을 실시한경우산정한다. 2) 첩약 처방일수 10일당 1회 산정한다. 3) 첩약 처방 시「한-1 양도락검사」, 「한-2 맥전도검사」, 「한-3 경락기능검사」, 「하-40 변증기술료」는 별도 산정 할 수 없다. ※ (참고) 심층변증방제기술 - 망․문․문․절(望聞問切)을 통해 질병을 파악 하는 사진(四診), 각종 증상들을유형별로 분별하는 변증 진단, 양도락·맥전도·경락기능 등 검사, 질병 원인규명, 환자 개인에 맞는 치료방법 선택, 환자의 체질 등에 따라 한약재를 선택, 가감하는 방제기술 행위, 첩약 복용 주의사항, 예후, 부작용 교육상담 등 실시하는 것을 의미한다. 다. 조제·탕전료 1) 한약재 관리, 첩약 조제·탕전, 포장, 복용 안내 등을 실시한경우조제·탕전 실시기관에 따라 산정한다. ○ 자체탕전 - 처방기관의 탕전실에서 한의사 또는 한약사(또는 한약조제약사)가조제·탕전을 시행한 경우 산정한다. ○ 공동이용탕전 - 타기관에서 의뢰한 처방전에 따라 한약사가 조제·탕전을시행한경우 산정한다. ○ 약국탕전 - 원외처방전에 따라 (한)약국에서 한약사(또는 한약조제약사)가조제·탕전을 시행한 경우 산정한다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 9 - 2) 조제․탕전료 산정 시「라-6 한방 외래·퇴원환자 조제료」,「제15장약국 약제비」, 포장재(약포지, 약봉투 등) 및 복약설명서비용은별도 산정할 수 없다. 라. 한약재비 1) 질환별 기준처방 상한금액은 V.질환별 기준처방 목록 및 상한금액표에따라 산정한다. - 기준처방 중 ‘공통처방_변증’ 및 ‘공통처방_사상’에 해당하는기준처방은 시범사업 대상질환에 모두 처방할 수 있으며, 상한금액은 질환에 관계없이 동일하다. (단, ‘공통처방_사상’ 기준처방에해당하는 ‘마황정천탕’ 및 ‘보폐원탕’은 기능성소화불량 환자에게처방 불가) - 기준처방 중 ‘질환고유처방’에 해당하는 기준처방은 시범사업대상 질환 각각에 처방할 수 있으며, 상한금액은 질환별로 다르다. 2) 한약재비는 환자의 체질, 상태 등에 따른 한약재 가감을 반영하여질환별 상한 금액범위 내에서 처방에 따라 실제 사용한 한약재별구입약가로 산정한다. - 한약재별 구입약가는 ‘[별첨6] 한약재 구입약가 적용기준’에따라조제·탕전 실시기관의 구입약가로 산정한다. 3) 첩약에 사용된 한약재비의 합이 질환별 상한금액 이하인경우는해당 금액을 산정하고, 상한금액을 초과하는 경우는 상한금액을한약재비로 산정한다. 4) 한약재 가감은 ‘[별첨5] 한약재 목록표’에 포함된 한약재를 사용한다. 단, 해당 목록표 이외의 한약재를 사용하는 경우에는 해당비용을청구하거나 환자에게 비급여로 부담시킬 수 없다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 10 - 마. 기타 ○ 공동이용탕전이 이루어지는 경우, 처방기관과 조제·탕전기관간원활한 협력체계를 유지하여야 하며, 요양급여비용을 상호정산하여야 한다. - 상기 요양급여비용은 첩약 행위수가 중 ‘조제·탕전료-나. 공동이용탕전’ 및 공동이용탕전실의 한약재 구입약가로 정산하여야한다. ○ 본 지침에서 정하고 있는 사항을 제외하고는 관련된 법령에 따른다. Ⅲ 행위 급여목록 및 상대가치점수 분류번호 코드 분류 점수(점) 첩약 90401 첩약 심층변증방제기술료 477.09 조제‧탕전료 가. 자체탕전 90411 (1) 10일분 475.49 90412 (2) 5일분 237.80 나. 공동이용탕전 90421 (1) 10일분 348.00 90422 (2) 5일분 174.00 다. 약국탕전 90431 (1) 10일분 345.23 90432 (2) 5일분 172.61 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 11 - Ⅳ 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표 가. 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표 ○ 시범사업 대상 질환에 처방할 수 있는 기준처방명, 기준처방코드및기준처방별 상한금액은 ‘[별첨 3]질환별 기준처방 목록 및 상한금액표’에따라 산정한다. 질환명 처방구분 기준처방명 기준처방코드 20첩당 상한금액(원) 2첩당 단가(원) 안면신경마비 공통처방_변증 가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝ H00210013 H00210018 H00210037 ⁝ 46,760 4,676 공통처방_사상 가미청심탕 갈근해기탕 거풍탕 ⁝ H00220016 H00220019 H00220025 ⁝ 58,030 5,803 질환고유처방 가감청간탕 가미거풍이기산 가미난간전 ⁝ H00200003 H00200005 H00200006 ⁝ 69,860 6,986 뇌혈관질환후유증 공통처방_변증 가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝ H00310013 H00310018 H00310037 ⁝ 46,760 4,676 공통처방_사상 가미청심탕 갈근해기탕 거풍탕 ⁝ H00320016 H00320019 H00320025 ⁝ 58,030 5,803 질환고유처방 가감청간탕 가감팔미환 가미대보탕 ⁝ H00300003 H00300004 H00300008 ⁝ 66,470 6,647 월경통 공통처방_변증 가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝ H00110013 H00110018 H00110037 ⁝ 46,760 4,676 공통처방_사상 가미청심탕 갈근해기탕 거풍탕 ⁝ H00120016 H00120019 H00120025 ⁝ 58,030 5,803 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 12 - 질환명 처방구분 기준처방명 기준처방코드 20첩당 상한금액(원) 2첩당 단가(원) 질환고유처방 가감오적산 가감조경탕 가미당귀작약탕 ⁝ H00100001 H00100002 H00100007 ⁝ 72,510 7,251 알레르기비염 공통처방_변증 가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝ H00410013 H00410018 H00410037 ⁝ 46,760 4,676 공통처방_사상 가미청심탕 갈근해기탕 거풍탕 ⁝ H00420016 H00420019 H00520025 ⁝ 58,030 5,803 질환고유처방 가미통규탕 갈근탕 계지탕 ⁝ H00400181 H00400182 H00400183 ⁝ 42,110 4,211 기능성소화불량 공통처방_변증 가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝ H00610013 H00610018 H00610037 ⁝ 46,760 4,676 공통처방_사상 가미청심탕 갈근해기탕 거풍탕 ⁝ H00620016 H00620019 H00620025 ⁝ 58,030 5,803 질환고유처방 내소산 내소화중탕 대화중음 ⁝ H00600187 H00600188 H00600190 ⁝ 44,860 4,486 요추추간판탈출증 공통처방_변증 가미소요산_변증 갈근탕_변증 귀비탕 ⁝ H00510013 H00510018 H00510037 ⁝ 46,760 4,676 공통처방_사상 가미청심탕 갈근해기탕 거풍탕 ⁝ H00520016 H00520019 H00520025 ⁝ 58,030 5,803 질환고유처방 가미귀비탕 가미소요산 궁하탕 ⁝ H00500179 H00500180 H00500186 ⁝ 58,330 5,833 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 13 - 나. 질환별 기준처방 구성 한약재 세부사항 ○ 시범사업에 포함된 251개 기준처방 각각을 구성하고 있는한약재종류와 함량에 대한 세부사항은 ‘[별첨4] 질환별 기준처방구성한약재 목록’을 참조한다. - [별첨4]에 수록된 한약재 함량은 한약재 1첩을 기준으로 한다. 다. 한약재 목록표 ○ 기준처방에 포함된 한약재 및 가감에 사용할 수 있는 한약재목록, 한약재 주성분코드는 ‘[별첨5] 한약재 목록표’를 참조한다. - 다만 한약재 제품코드*는 ① “요양기관업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr) > 시범사업 > 첩약 건강보험 시범사업 > 공지사항” 또는 ② “건강보험심사평가원(https://www.hira.or.kr) > 기관소식 > HIRA소식 > 공지사항(메인화면 바로가기)”을 참조한다. * 제조업체별로 의약품관리종합정보센터에 표준코드를 신청하여 한약재의제품코드를 부여받음. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 14 - 제3장 요양급여비용 청구방법 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 요양급여비용의 청구방법이며, 이 지침에서 정하고있지아니한 사항은 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령｣에 의한다. Ⅰ 청구원칙 가. [요양급여비용 청구 및 매체] 시범기관은 진료비청구포털로요양급여비용을 청구한다. 단, (한)약국에 한하여 첩약 요양급여비용을서면청구 할 수 있다. 나. [청구시기] 시범사업 관련 요양급여비용은 청구 가능 시기로부터2개월 이내에 청구한다. 다. [심사청구서] 시범사업 청구서는 첩약 미처방 환자의 청구서와 분리하여작성·제출하며, 첩약을 처방받은 환자의 청구서는 시범사업내역(첩약 진료내역)과 비 시범사업 내역(첩약 시범사업과 동시에발생한진료내역)을 하나의 심사청구서로 작성·제출한다. 라. [명세서의 구분 및 작성방법] 1) 동일 수진자에 대해 시범사업 내역(첩약 진료내역)과 비 시범사업내역(첩약 시범사업과 동시에 발생한 진료내역)은 분리하여동일접수번호 내 명세서 일련번호를 연이어 작성한다. ※ 첩약 시범사업 진료내역 - 심층변증방제기술료, 조제·탕전료, 한약재비,「건강보험 행위 급여·비급여목록표 및 급여상대가치점수」제3부 행위 비급여목록 제13장 한방 검사료 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 15 - 2) 본 지침의 산정기준에 따라 첩약 시범사업의 요양급여비용을전액본인부담하는 경우에는 “U항(건강보험 100분의100 본인부담)”에작성하여 청구한다. 3) 첩약 처방 시 한방 비급여 검사를 시행하여 청구하는 경우에는”L항 첩약 기타내역 등“에 작성하여 청구하며, 해당 검사료는요양급여비용에 산입하지 않는다. 마. [특정내역 기재] 1) 명일련 단위 특정내역 - 시범사업 진료내역은 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에특정기호 “S027”(한방 첩약 시범사업)을 기재하여 청구한다. - 비시범사업 진료내역은 명일련 단위 특정내역 구분코드(MT002)란에특정기호 “S028(한방 첩약 비시범사업)”을 기재하여 청구한다. 2) 줄번호 단위 특정내역 구분 코드 특정내역 특정내역 기재형식 설 명 JT027 첩약 조제 및 탕전(자체탕전) CCYYMMDD/ X(1)/X(2) 첩약 조제 시 자체탕전으로 조제·탕전을실시하는 경우 “탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재 JT028 첩약 조제 및 탕전(공동이 용탕전) 9(8)/CCYYMMDD/ X(1)/X(2) 첩약 조제 시 공동이용탕전으로 조제·탕전을실시하는 경우, “탕전기관기호/탕전일자/ 원내·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로기재 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 16 - Ⅱ 청구명세서 작성요령(전자문서) 가. 심사청구서 작성요령 나. 한방 명세서 작성요령 1) 명세서 일반내역 구분 항목설명 청구서서식버전 ‘561’ 명세서서식버전 ‘561’ 진료형태 □ F: 한방 첩약(외래) - 첩약 외래진료 및 자체탕전, 공동이용 탕전이 이루어진 경우□ G: 한방 첩약(약국) - 첩약 약국탕전이 이루어진 경우 심사결정통보 버전 기존의 심사결과통보서 버전으로 사용 구분 항목설명 요양급여일수 □ 해당 요양급여비용 명세서의 요양급여를 받은 실 일수를기재하되, 내원일수에 원내투약일수를 산입하여 기재한다. 이때, 내원일수와 투약일수가 중복될 때에는 1일로 계산한다. (예시) 한의원 외래 진료 후 월경통으로 궁귀탕가감을 10일처방 받은 경우, 요양급여비용 일수는 “10”일로 기재총내원일수 □ 내원하여 진료를 받은 실 일수를 기재한다. 다만, 동일 날 시범사업 내역과 비 시범사업 내역을 모두 실시한경우 반드시 분리하여 청구하여야 하며, 시범사업 내역의총내원일수는 “0”으로 기재한다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 17 - 구분 항목설명 100분의100 전액본인부담 시 요양급여비용 산정 방법 (예시) 한의원에서 연간 요양급여일수 20일을 초과하여 궁귀탕가감 10일분(20첩)을 자체탕전하여 청구하는 경우 <진료내역> ※요양급여비용 요양급여비용 총액 2 요양급여비용 총액 1 본인일부 부담금 청구액 100분의100 본인부담총액 139,430 0 0 0 139,430 * 기준처방을 구성하는 세부 구성 한약재의 금액은 요양급여비용및100분의100 본인부담총액에 산입하지 않는다. 항 목 코드 구분 코드 분류 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 U 03 A 90401 첩약심층변증 방제기술료 47,140 1 1 1 47,140 U 03 A 90411 조제․탕전료 (자체탕전 10일분) 46,980 1 1 1 46,980 U 01 D H00100034 궁귀탕가감 4,531 1 1 10 45,310 U 01 E 제품코드 당귀 22.0 18.75 2 1 825 U 01 E 제품코드 인삼 142.0 3.75 2 1 1,065 U 01 E 제품코드 작약 17.0 3.75 2 1 128 U 01 E 제품코드 천궁 52.0 18.75 2 1 1,950 U 01 E 제품코드 향부자 21.0 3.75 2 1 158 U 01 E 제품코드 황기 54.0 3.75 2 1 405 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 요양급여비용총액 1 첩약 관련 진료료, 조제‧탕전료, 한약재비를 모두 합한 금액에서10원 미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100미만총액, 100 분의100 본인부담 및 비급여를 제외한 총금액을 기재하므로, 상기 예시의 경우 “0”원으로 기재한다. 본인일부부담금 급여에 해당하는 경우 본 지침에 따른 첩약 본인일부부담금을기재하는 항목으로 상기 예시의 경우 “0”원으로 기재한다. 건강보험 100분의100 본인부담금총액 건강보험 100분의100본인부담금을 합하여 기재하되, 10원미만절사한 금액을 기재하므로 상기 예시의 경우 139,430원으로 기재한다. 요양급여비용총액 2 요양급여비용총액 1과 건강보험 100분의100본인부담금총액을합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재하므로 상기예시의 경우 139,430원을 기재한다. 청구액 요양급여비용총액 1에서 본 지침에 따른 “본인일부부담금”을제외한 금액을 기재하므로 상기 예시의 경우 “0”원으로 기재한다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 18 - 2) 명세서 상병내역 3) 명세서 진료내역 항목 세부작성요령 면허종류 및 면허번호 □ 첩약진료를 시행한 한의사의 면허종류 및 번호를 기재한다. • 면허종류 : 3. 한의사 내원일자 □ 첩약 진료를 받은 ‘진료일자’를 기재한다. 상병분류구분 및 상병분류기호 □ 첩약 시범사업 대상 상병코드를 기재한다. - 안면신경마비, 월경통, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추 추간판탈출증은 해당 상병코드를 주상병으로 기재한다. - 뇌혈관질환 후유증은 해당 상병코드를 제1부상병으로, 후유증의원인및잔여병태또는후유증의성격을 주상병으로 기재한다. (예시) 이전에 있었던 뇌경색으로 인한 편마비로 치료받은 경우, 주상병은‘상세불명의 편마비’로, 제1부상병은 ‘뇌경색의 후유증’으로 기재 - 첩약 진료내역 명세서의 상병분류기호는 첩약대상 질환중가장 주요한 하나의 상병만을 선택하여 기재한다. (대상질환 복수 기재 불가) (예시) 주상병에는 안면신경마비로 선택 시, 제1부상병에는 뇌경색후유증 기재 불가 상병분류기호 상병분류구분 기재 가능여부 G510(벨마비) 1(주상병) - I693(뇌경색 후유증) 2(부상병) 기재 불가 항목 세부작성요령 면허종류 및 면허번호 □ (심층변증방제기술료) 첩약 진료를 시행한 한의사의 면허종류및 번호를 기재한다. •면허종류 : 3. 한의사 □ (조제·탕전료) 첩약을 조제‧탕전한 한의사 또는 한약사, 약사(한약조제약사)의 면허번호 및 종류를 기재한다. •면허종류 : 3. 한의사 4. 약사 5. 한약사 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 19 - 항목 세부작성요령 코드구분 □ 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시해당 구분자를 기재한다. •코드구분 A : 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) B :　준용수가 C : 약가 D : 기준처방코드 E : 한약재 제품코드 H: 치료재료 첩약심층변증방제기술료 □ 본인일부부담인 경우, ‘01항 99목 기타’에 기재한다. 항 목 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 01 99 A 90401 47,140 1 1 47,140 3 12345 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 □ 전액본인부담하는 경우, ‘U항(건강보험 100분의100 본인부담) 03목 진료행위’에 기재한다. 항 목 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 U 03 A 90401 47,140 1 1 47,140 3 12345 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 조제․탕전료 □ 본인일부부담인 경우, ‘03항 02목 조제·복약지도료’에 기재한다. - 시범사업 기관에서 자체 조제․탕전한 경우 → 조제‧탕전을 시행한 인력의 면허종류 및 번호를 진료내역에기재하며, 줄번호 단위 특정내역 JT027에 “탕전일자/원내· 원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재한다. 단, 자제탕전(원내)의 경우 탕전실 연번은 “01”로 기재한다. (예시) 한의원에서 5월 3일 첩약 10일분(본인일부부담)을 자체탕전하여‘조제․탕전료’를 청구하는 경우 항 목 줄 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 03 02 0001 A 90411 46,980 1 1 46,980 3 12345 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 2 0001 JT027 20240503/1/01 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 20 - 항목 세부작성요령 - 시범사업 기관에서 공동이용 조제․탕전한 경우 → 조제‧탕전을 시행한 인력의 면허종류 및 번호를 진료내역에기재하며, 줄번호 단위 특정내역 JT028에 “탕전기관기호/ 탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실연번”을 순서대로 기재한다. 단, 공동이용탕전(원내)의 경우 탕전실 연번은 “01”로 기재한다. (예시) 한의원에서 5월 3일 첩약 10일분(본인일부부담)을 공동이용탕전실(요양 기관기호 23456789)을 이용하여 한약사(면허번호45678)가 조제․탕전하여 ‘조제․탕전료’ 청구 하는 경우 항 목 줄 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 03 02 0001 A 90421 34,380 1 1 34,380 5 45678 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 2 0001 JT028 23456789/20240503/1/01 □ 전액본인부담하는 경우, ‘U항(건강보험 100분의100 본인부담) 03목 진료행위’에 기재한다. - 시범사업 기관에서 자체 조제‧탕전한 경우 → 조제‧탕전을 시행한 인력의 면허종류 및 면허번호를 진료내역에기재하며, 줄번호 단위 특정내역 JT027에 “탕전일자/원내· 원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재한다. 단, 자제탕전(원내)의 경우 탕전실 연번은 “01”로 기재한다. (예시) 한의원에서 5월 3일 첩약 10일분(전액본인부담)을 자체탕전하여, ‘조제․탕전료’를 청구하는 경우 항 목 줄 코드구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 U 03 0001 A 90411 46,980 1 1 46,980 3 12345 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 2 0001 JT027 20240503/1/01 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 21 - 항목 세부작성요령 - 시범사업 기관에서 공동이용 조제․탕전한 경우 → 조제‧탕전을 시행한 인력의 면허종류 및 번호를 진료내역에기재하며, 줄번호 단위 특정내역 JT028에 “탕전기관기호/ 탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실연번”을 순서대로 기재한다. 단, 공동이용탕전(원내)의 경우 탕전실 연번은 “01”로 기재한다. (예시) 한의원에서 5월 3일 첩약 10일분(전액본인부담)을 공동이용탕전실(요양기관기호 23456789)을 이용하여 한약사(면허번호 45678)가 조제․탕전하여 ‘조제․탕전료’ 청구 하는 경우 항 목 줄 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 U 03 0001 A 90421 34,380 1 1 34,380 5 45678 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 2 0001 JT028 23456789/20240503/1/01 (첩약기준처방및한약재) 코드 □첩약 관련 한약재비 청구 시 본인일부부담인 경우 “03항 01목내복약”에 기재하며, 전액본인부담하는 경우에는 “U항 01목의약품” 란에 기재한다. □ 첩약 관련 한약재비는 아래의 코드를 기재한다. 코드구분 세부 기재 방법 기준처방코드 (코드구분“D”) 「질환별기준처방목록및상한금액표(별첨3)」에 등재된‘기준처방코드’로 기재 한약재 제품코드 (코드구분“E”) 한약재 제품코드는 「한약재 목록표(별첨5)」를 참조하여 기재 (예시) 한의원에서 월경통으로 궁귀탕가감 10일분(20첩)를 조제․탕전하여한약재비를 청구하는 경우(본일일부부담) 항 목 코드 구분 코드 분류 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 03 01 D H00100034 궁귀탕가감 4,531 1 1 10 45,310 03 01 E 제품코드 당귀 22.0 18.75 2 1 825 03 01 E 제품코드 인삼 142.0 3.75 2 1 1,065 03 01 E 제품코드 작약 17.0 3.75 2 1 128 03 01 E 제품코드 천궁 52.0 18.75 2 1 1,950 03 01 E 제품코드 향부자 21.0 3.75 2 1 158 03 01 E 제품코드 황기 54.0 3.75 2 1 405 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 22 - 항목 세부작성요령 단가 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) - 기준처방에 포함된 한약재 제품코드의 ‘금액’을 모두 합한 금액을기재한다. - 단, [별첨 3] 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표의 두 첩당단가를 초과하는 경우에는 두 첩당 단가로 기재한다. □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) 기준처방에 포함된 한약재 제품코드의 gram당 단가(구입약가)를기재한다. 단, 단가가 1원 미만인 경우는 1원으로 기재하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다. 1회투약량 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다. □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) 첩약 한 첩을 구성하는 한약재 별 투여 용량(gram)을 기재하며, 이때 용량(gram)은 소수 셋째자리에서 4사5입한다. (예시) 한의원에서 월경통으로 궁귀탕가감 10일분(20첩) 처방시(본일일부부담) 항 목 코드 구분 코드 분류 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 03 01 D H00100034 궁귀탕가감 4,531 1 1 10 45,310 03 01 E 제품코드 당귀 22.0 18.75 2 1 825 03 01 E 제품코드 인삼 142.0 3.75 2 1 1,065 03 01 E 제품코드 작약 17.0 3.75 2 1 128 03 01 E 제품코드 천궁 52.0 18.75 2 1 1,950 03 01 E 제품코드 향부자 21.0 3.75 2 1 158 03 01 E 제품코드 황기 54.0 3.75 2 1 405 1일투여량, 투여(실시)횟수 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다. □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) ‘2’로 기재한다.(기준처방에 포함된 1일당 한약재 첩수를 기재) 총투여일수, 실시횟수 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 5일 또는 10일 처방이 가능하므로, ‘5’ 또는 ‘10’으로 기재 □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) ‘1’로 기재한다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 23 - 항목 세부작성요령 금액 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 기준처방의 단가에 1회투약량, 1일투여량(투여횟수), 총투여일수(실시횟수)를 곱한 금액을 기재하되, 원미만 4사 5입한다. □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) - 각 한약재별 단가에 1회투약량, 1일투여량(투여횟수), 총투여일수(실시횟수)를 곱한 금액을 기재하되, 원미만 4사 5입한 금액을 기재한다. - 단, 해당 금액은 요양급여비용에 산입하지 아니한다. ※ 한약재 2첩에 포함된 금액이 계산된다. 가감 등 구분 □ 기준처방에 한약재 등을 가‧감하는 경우에는 기준처방과기준처방을 구성하는 기본 한약재, 가감하는 한약재를 모두기재한다. 또한, 기준처방, 가감 등 유형 구분코드를 다음과같이 기재한다. “#########”의 자리에는 「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에 등재되어 있는 기준처방코드와동일한 9자리 코드를 기재한다. •유형 - 기준처방과기준처방을구성하는기본한약재: L######### - 제품을 가(加)하는 경우 : M######### - 용량을 가(加)하는 경우 : N######### - 제품을 감(减)하는 경우 : O######### - 용량을 감(减)하는 경우 : P######### (예시) 한의원에서 ‘궁귀탕가감’ 기준처방에 (기준처방 미포함)을 가(加)하고, 당귀(기준처방 포함)를 감(减)하여 10일분(20첩) 처방하는 경우 항 목 코드 구분 코드 분류 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 가감등 구분 03 01 D H00100034 궁귀탕가감 3,906 1 1 10 39,060 LH00100034 03 01 E 제품코드 당귀 22.0 18.75 2 1 825 LH00100034 03 01 E 제품코드 인삼 142.0 3.75 2 1 1,065 LH00100034 03 01 E 제품코드 작약 17.0 3.75 2 1 128 LH00100034 03 01 E 제품코드 천궁 52.0 18.75 2 1 1,950 LH00100034 03 01 E 제품코드 향부자 21.0 3.75 2 1 158 LH00100034 03 01 E 제품코드 황기 54.0 3.75 2 1 405 LH00100034 03 01 E 제품코드 가)갈근 20.0 10.0 2 1 200 MH00100034 03 01 E 제품코드 감)당귀 22.0 18.75 2 1 -825 OH00100034 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 24 - 4) 명세서 처방내역 항목 세부작성요령 한방비급여검사료 □ ‘L항(첩약 내역 등) 93목 비급여’에 기재하되, 단가는 ‘0’원으로 기재한다. (예시) 첩약 처방 시 한방 비급여 검사인 ‘호-1 경근무늬측정검사’를 동시에 실시한 경우 항 목 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 L 93 A 28010 0 1 1 0 - - 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 항목 세부작성요령 코드구분 □ 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재한다. •코드구분 D : 기준처방코드 F : 한약재 주성분코드 코드 □ 처방전에 의한 첩약 관련 한약재비는 아래의 코드를 기재한다. (예시) 2024년 5월 3일에 월경통으로 궁귀탕가감 10일분 (20첩)을 약국으로 원외 처방한 경우(본인일부부담) 코드구분 세부 기재 방법 기준처방코드 (코드구분“D”) 「질환별기준처방목록및상한금액표(별첨3)」에 등재된‘기준처방코드’로 기재 한약재주성분코드 (코드구분“F”) 「질환별 기준처방 구성 한약재 목록(별첨4)」에 등재된‘한약재주성분코드’로 기재 처방전 발급번호 처방 일수 줄번호 코드 구분 코드 1회 투약량 1일 투여횟수 총 투약일수 20240503 01234 10 0001 D H00100034 1 1 10 0002 F 한약재주성분코드 18.75 2 1 0003 F 한약재주성분코드 3.75 2 1 0004 F 한약재주성분코드 3.75 2 1 0005 F 한약재주성분코드 18.75 2 1 0006 F 한약재주성분코드 3.75 2 1 0007 F 한약재주성분코드 3.75 2 1 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 25 - 1회투약량 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다. □ 구성 한약재(코드구분 “F: 한약재 주성분코드”) 첩약 한 첩을 구성하는 한약재별 투여 용량(gram)을 기재하며, 이때, 용량(gram)은 소수 셋째자리에서 4사5입한다. (예시) 월경통으로 ‘궁귀탕가감’ 10일분(20첩)을 처방 시(본인일부부담) 처방전 발급번호 처방 일수 줄번호 코드 구분 코드 1회 투약량 1일 투여횟수 총 투약일수 20240503 01234 10 0001 D H00100034 1 1 10 0002 F 한약재주성분코드 18.75 2 1 0003 F 한약재주성분코드 3.75 2 1 0004 F 한약재주성분코드 3.75 2 1 0005 F 한약재주성분코드 18.75 2 1 0006 F 한약재주성분코드 3.75 2 1 0007 F 한약재주성분코드 3.75 2 1 1일투여횟수 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다. □ 구성 한약재(코드구분 “F: 한약재 주성분코드”) ‘2’로 기재한다. 총투약일수 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 5일 또는 10일 처방이 가능하므로, ‘5’ 또는 ‘10’으로 기재□ 구성 한약재(코드구분 “F: 한약재 주성분코드”) ‘1’로 기재한다. 가감 등 구분 □ 기준처방에 한약재 등을 가감하는 경우에는 기준처방과기준처방을 구성하는 기본 한약재, 가감하는 한약재를 모두기재한다. 또한, 기준처방, 가감 등 유형 구분코드를 다음과같이 기재한다. “#########”의 자리에는 「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에 등재되어 있는 기준처방코드와동일한 9자리 코드를 기재한다. •유형 - 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재 : L######### - 제품을 가(加)하는 경우 : M######### - 용량을 가(加)하는 경우 : N######### - 제품을 감(减)하는 경우 : O######### - 용량을 감(减)하는 경우 : P######### 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 26 - 5) 명일련 특정내역기재란 ○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 구분코드 특정내역 세부작성요령 MT002 특정기호 (*) □ 첩약 시범사업 대상 명세서에 ‘S027’, 첩약 시범사업과 동시에발생한 진료내역은 ‘S028’ 기재 □ 기재형식: X(4) (예시) 한의원에서 초진환자에게 첩약 원외처방을 실시한 경우‘심층변증방제기술료’ 명세서 MT002 S027 ‘외래환자진찰료-초진’ 명세서 MT002 S028 외래 명세서 진료내역 명일련 항 목 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 00001 01 99 A 90401 47,140 1 1 47,140 3 12345 00002 01 01 A 10100 15,020 1 1 15,020 3 12345 명세서 특정내역기재란 명일련 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 00001 1 MT002 S027 00002 1 MT002 S028 유형 특정기호 특정기호 명칭 첩약 시범사업 진료내역 S027 한방 첩약 시범사업 첩약 시범사업 진료내역과 동시에 발생한 동반 진료내역 S028 한방 첩약 비시범사업 (예시) 월경통으로 ‘궁귀탕가감’ 기준처방에 갈근(기준처방 미포함)을가(加)하는 경우 처방전 발급번호 처방 일수 줄 번호 코드 구분 코드(분류) 1회 투약량 일투 총투 가감등 구분20240503 01234 10 0001 D H00100034(궁귀탕가감) 1 1 10 LH00100034 0002 F 한약재주성분코드(당귀) 18.75 2 1 LH00100034 0003 F 한약재주성분코드(인삼) 3.75 2 1 LH00100034 0004 F 한약재주성분코드(작약) 3.75 2 1 LH00100034 0005 F 한약재주성분코드(천궁) 18.75 2 1 LH00100034 0006 F 한약재주성분코드(향부자) 3.75 2 1 LH00100034 0007 F 한약재주성분코드(황기) 3.75 2 1 LH00100034 0009 F 한약재주성분코드(가)갈근) 10.0 2 1 MH00100034 본인부담률 코드 □ 본 시범사업 산정지침에 따라 전액본인부담으로 첩약을처방한 경우, 해당 코드를 작성한다. • 구분코드 U : 100분의100 본인부담 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 27 - ○ 줄번호 단위 특정내역 구분코드 구분코드 특정내역 세부작성요령 JT027 첩약조제 및 탕전 (자체탕전) □ 자체탕전으로 조제·탕전을 실시하는 경우, 줄번호 단위 특정내역JT027에 “탕전일자/원내·원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재한다. ※ 면허종류 및 면허번호는 진료내역에 기재 ◆ 기재형식: CCYYMMDD/X(1)/X(2) ◆ 기재대상 : •조제․탕전료 (자체탕전) (예시) 한의사가 2024년 5월 3일 원내탕전실에서 궁귀탕가감 5일분(10첩)을자체 조제․탕전 실시한 경우 항 목 줄 코드 구분 코드 단가 일 투 총 투 금액 면허 종류 면허 번호 03 02 0001 A 90412 23,490 1 1 23,490 3 12345 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 2 0001 JT027주) 20240503/1/01 주) ‘자체탕전’ 임을 표시하는 특정내역 구분코드 구분 설명 탕전일자 탕전일자 기재(CCYYMMDD) 원내·원외탕전실 원내탕전실(1), 원외탕전실(2) 탕전실 연번 원내탕전실(1): ‘01’로 기재 원외탕전실(2): 조제·탕전기관이 요양기관업무포털에 시범사업 신청(재신고)시 부여받은 탕전실 연번 JT028 첩약 조제 및 탕전 (공동이용 탕전) □ 공동이용탕전으로 조제·탕전을 실시하는 경우, 줄번호단위 특정내역 JT028에 “탕전기관기호/탕전일자/원내· 원외탕전실/탕전실 연번”을 순서대로 기재한다. ※ 단, 면허종류 및 면허번호는 진료내역에 기재 구분 설명 탕전기관기호 조제‧탕전 기관의 요양기관기호를 기재 탕전일자 탕전일자 기재(CCYYMMDD) 원내·원외탕전실 원내탕전실(1), 원외탕전실(2) 탕전실 연번 원내탕전실(1): “01”로 기재 원외탕전실(2): 조제·탕전기관이 요양기관업무포털에 시범사업 신청(재신고)시 부여받은 탕전실 연번 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 28 - 다. 약국 명세서 작성요령 1) 명세서 상병내역 2) 명세서 조제투약내역 구분코드 특정내역 세부작성요령 ◆ 기재형식: 9(8)/CCYYMMDD/X(1)/X(2) ◆ 기재대상 : •조제․탕전료 (공동이용 탕전) •첩약 한약재비 (기준처방, 세부 구성 한약재) (예시) 2024년 5월 3일에 A한의원에서 한의사가 월경통으로 궁귀탕가감10일분(20첩)을 처방하여 공동이용 탕전기관(요양기관기호 34567890) 원외탕전실(연번 2번)에서 한약사(면허번호 45678)가 조제· 탕전한 경우 항 목 줄 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 03 02 0001 A 90422 17,190 1 1 17,190 5 45678 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 2 0001 JT028주) 34567890/20240503/2/02 주) ‘공동이용탕전’ 임을 표시하는 특정내역 구분코드 항목 세부작성요령 면허종류 및 면허번호 □ 첩약을 조제․탕전한 (한)약사의 면허종류 및 번호를 기재한다. •면허종류 : 4.약사 5.한약사 상병분류기호 □ 첩약 시범사업 대상 상병분류기호를 ‘필수 ’기재한다. 항목 세부작성요령 면허종류 및 면허번호 □ 첩약을 조제․탕전한 (한)약사의 면허 종류 및 면허번호를 기재한다. •면허종류 : 4.약사 5.한약사 •기재대상 시범사업 지침 Ⅳ. 행위 급여목록 및 상대가치점수표의 ‘조제· 탕전료’를 산정하는 경우 해당 (한)약사 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 29 - 항목 세부작성요령 (예시) 한약사(면허번호: 45678)가 첩약 10일분을 조제․탕전하여 청구하는 경우항 목 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 02 01 A 90431 34,280 1 1 34,280 5 45678 코드구분 □ 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우 반드시해당 구분자를 기재한다. •코드구분 A : 수가 D : 기준처방코드 E : 한약재 제품코드조제‧탕전료 □ 본인일부부담인 경우, ‘02항 01목 조제료 등’에 기재한다. (예시) 한의원에서 본인일부부담으로 첩약 10일분을 원외처방하여약국에서 ‘조제·탕전료’ 청구하는 경우 항 목 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 02 01 A 90431 34,280 1 1 34,280 5 45678 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 □ 전액본인부담인 경우, ‘U항(건강보험 100분의100 본인부담) 04목 조제행위’에 기재한다. (예시) 한의원에서 전액본인부담으로 첩약 10일분을 원외처방하여약국에서 ‘조제·탕전료’ 청구하는 경우 항 목 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 U 04 A 90431 34,280 1 1 34,280 5 45678 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 (첩약기준처방및한약재) 코드 □ 본인일부부담인 경우 “01항 01목 내복약”에 기재하며, 전액본인부담인경우에는 “U항 01목 내복약” 란에 기재한다. □ 첩약 관련 한약재비는 아래의 코드를 기재하여 청구한다. 코드구분 세부 기재 방법 기준처방코드 (코드구분“D”) 「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표(별첨3)」에 등재된‘기준처방코드’로 기재 한약재제품코드 (코드구분“E”) 한약재제품코드는 「한약재 목록표(별첨5)」를 참조하여 기재 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 30 - 항목 세부작성요령 (예시) 한의원에서 ‘월경통’ 상병으로 궁귀탕가감 10일분(20첩)을본인일부부담으로 처방하여 (한)약국으로 조제․탕전한 경우항 목 코드 구분 코드 분류 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 01 01 D H00100034 궁귀탕가감 4,531 1 1 10 45,310 01 01 E 제품코드 당귀 22.0 18.75 2 1 825 01 01 E 제품코드 인삼 142.0 3.75 2 1 1,065 01 01 E 제품코드 작약 17.0 3.75 2 1 128 01 01 E 제품코드 천궁 52.0 18.75 2 1 1,950 01 01 E 제품코드 향부자 21.0 3.75 2 1 158 01 01 E 제품코드 황기 54.0 3.75 2 1 405 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 단가 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) - 기준처방에 포함된 한약재 제품코드의 ‘금액’을 모두 합한금액으로 기재한다. - 단, [별첨 3] 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표의 두 첩당단가를 초과하는 경우에는 두 첩당 단가로 기재한다. □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) 기준처방에 포함된 한약재 제품코드의 gram당 단가(구입약가)를기재한다. 단, 단가가 1원 미만인 경우는 1원으로 기재하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다. 1회투약량 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다. □ 구성 한약재(코드구분“E: 한약재 제품코드”) 첩약 한 첩을 구성하는 한약재별 투여 용량(gram)을 기재하며, 이때, 용량(gram)은 소수 셋째자리에서 4사5입한다. (예시) 월경통으로 궁귀탕가감 10일분(20첩)을 본인일부부담으로조제․탕전한 경우 항 목 코드 구분 코드 분류 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 01 01 D H00100034 궁귀탕가감 4,531 1 1 10 45,310 01 01 E 제품코드 당귀 22.0 18.75 2 1 825 01 01 E 제품코드 인삼 142.0 3.75 2 1 1,065 01 01 E 제품코드 작약 17.0 3.75 2 1 128 01 01 E 제품코드 천궁 52.0 18.75 2 1 1,950 01 01 E 제품코드 향부자 21.0 3.75 2 1 158 01 01 E 제품코드 황기 54.0 3.75 2 1 405 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 31 - 항목 세부작성요령 1일 투약량, 투약(실시)횟수 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) ‘1’로 기재한다. □ 구성한약재 (코드구분 “E: 한약재 제품코드”) ‘2’로 기재한다. 총투약일수 (실시횟수) □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 5일 또는 10일 처방이 가능하므로, ‘5’ 또는 ‘10’으로 기재□ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) ‘1’로 기재한다. 금액 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 기준처방의 단가에 1회 투약량, 1일 투약량(투약횟수), 총 투약일수(실시횟수)를 곱한 금액을 기재하되, 원미만 4사 5입한다. □ 구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”) 각 한약재별 단가에 1회 투약량, 1일 투약량(투약횟수), 총 투약일수(실시횟수)를 곱한 금액을 기재하되, 원미만 4사 5입한 금액을기재한다. 단, 해당금액은 요양급여비용에 산입하지 아니한다. ※ 한약재 2첩에 포함된 금액이 계산된다. 가감 등 구분 □ 기준처방에 한약재 등을 가‧감하는 경우에는 기준처방과기준처방을 구성하는 기본 한약재, 가감하는 한약재를 모두기재한다. 또한, 기준처방, 가감 등 유형 구분코드를 다음과 같이 기재한다. “#########”의 자리에는 「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에 등재되어 있는 기준처방코드와 동일한 9자리코드를 기재한다. •유형 - 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재 : L######### - 제품을 가(加)하는 경우 : M######### - 용량을 가(加)하는 경우 : N######### - 제품을 감(减)하는 경우 : O######### - 용량을 감(减)하는 경우 : P######### 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 32 - 3) 명세서 처방내역 항목 세부작성요령 (예시) ‘궁귀탕가감’ 기준처방에 갈근(기준처방 미포함)을 가(加)하고, 당귀(기준처방 포함)를 감(减)하여 10일분(20첩)을 본인일부부담으로조제ㆍ탕전한 경우 항 목 코드 구분 코드 분류 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 가감등 구분 01 01 D H00100034 궁귀탕가감 3,906 1 1 10 39,060 LH00100034 01 01 E 제품코드 당귀 22.0 18.75 2 1 825 LH00100034 01 01 E 제품코드 인삼 142.0 3.75 2 1 1,065 LH00100034 01 01 E 제품코드 작약 17.0 3.75 2 1 128 LH00100034 01 01 E 제품코드 천궁 52.0 18.75 2 1 1,950 LH00100034 01 01 E 제품코드 향부자 21.0 3.75 2 1 158 LH00100034 01 01 E 제품코드 황기 54.0 3.75 2 1 405 LH00100034 01 01 E 제품코드 가)갈근 20.0 10.0 2 1 200 MH00100034 01 01 E 제품코드 감)당귀 22.0 18.75 2 1 -825 OH00100034 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 항목 세부작성요령 처방전발급번호 □ 첩약 처방전(별지 제5호 서식)의 발급번호를 기재 처방내역 사항 □ 첩약 처방전(별지 제5호 서식)의 ‘기준처방’ 내역을 반드시기재하고, ‘한약재 세부사항’ 내역은 기재 생략한다. - 다만, ‘한약재 세부사항’ 내역은 명세서 조제투약내역에 처방전과동일하게 기재한다. 코드구분 □ 코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우 반드시해당 구분자를 기재한다. •코드구분 D : 기준처방코드 코드 □ 첩약 관련 한약재비는 아래의 코드를 기재하여 청구한다. (예시) 2024년 5월 3일에 한의원에서 궁귀탕가감 10일분(20첩)을 본인일부부담으로 처방한 경우 코드구분 세부 기재 방법 기준처방코드 (코드구분“D”) 「질환별기준처방목록및상한금액표(별첨3)」에 등재된‘기준처방 코드’로 기재 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 33 - 4) 명세서 특정내역기재란 ○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 구분코드 특정내역 세부작성요령 MT002 특정기호 (*) ◆ 첩약 시범사업 대상 명세서에 ‘S027’을 기재한다. 유형 특정기호 특정기호 명칭 첩약 시범사업 진료내역 S027 한방 첩약 시범사업 ◆ 기재형식: X(4) ◆ (예시) 한의원에서 첩약 10일분(20첩)을 본인일부부담으로 처방하여 약국에서 한약사가 조제·탕전한 경우 ‘조제‧탕전료(약국)’ 명세서 MT002 S027 약국 명세서 명일련 항 목 코드 구분 코드 단가 일투 총투 금액 면허 종류 면허 번호 00001 02 01 A 90431 34,280 1 1 34,280 5 45678 명세서 특정내역기재란 명일련 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 00001 1 MT002 S027 항목 세부작성요령 처방전 발급번호 처방 일수 줄번호 코드 구분 코드 1회 투약량 일투 총투 20240503 01234 10 0001 D H00100034 1 1 10 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 1 MT002 S027 1회투약량 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 첩약 처방전의 ‘기준처방’ 1회 투약량을 기재한다. 1일투여횟수 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 첩약 처방전의 ‘기준처방’ 1일 투여횟수를 기재한다. 총투약일수 □ 기준처방 (코드구분 “D: 기준처방코드”) 5일 또는 10일 처방이 가능하므로, ‘5’ 또는 ‘10’으로 기재본인부담률 구분코드 □ 첩약 처방전의 ‘기준처방’ 본인부담률코드를 기재한다. - 본 시범사업 산정지침에 따라 전액 본인부담인 경우, 해당코드를 작성한다. • 구분코드 U : 100분의100 본인부담 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 34 - Ⅲ 명세서 작성요령(서면, 약국처방조제) 가. 심사청구서 작성요령 항목 세부작성요령 일반사항 □ 「첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업」에서 정한 처방전(별지제5호 서식)에 의한 조제투약 후 해당 요양급여비용을 청구하는 경우, 심사청구서의 우측 하단 여백에 적색으로 “첩약 2단계시범사업”으로 표기한다. <요양급여비용심사청구서> 첩약 2단계 시범사업 보험자 종별 구분 □ 「첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업」」에서 정한 처방전(별지제5호 서식)에 따른 조제투약 시, 건강보험 조제분은 별도기재하지 않는다. 요양기관 기호, 명칭, 전화번호, 소재지, 우편번호 □ 요양급여비용을 청구하는 요양기관의 기호 및 명칭, 전화번호, 소재지, 우편번호를 기재한다. 청구단위구분 □ (한)약국 요양급여비용을 처방전별로 작성하여 주단위로 구분청구하거나 월단위로 통합 청구하는 경우에는 해당 구분자를기재한다. • 청구단위구분 청구단위 청구단위구분 월(月)단위 청구 0 주(週)단위 청구 1주 1 2주 2 3주 3 4주 4 5주 5 6주 6 작성자 □ 심사청구서 및 명세서를 직접 작성한 자의 성명(한글 또는영문)과 생년월일을 정확히 기재하고, 서명 또는 날인한다. 만약 2인 이상이 공동으로 작성한 경우 작성책임자의 성명(한글 또는 영문)을 기재한다. 건수 □ 첨부된 명세서의 건수를 기재한다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 35 - 나. 명세서 작성요령 항목 세부작성요령 요양급여비용총액 1 □ 각 명세서상의 “본인일부부담금”과 “청구액”을 합계한 금액으로 기재한다. 본인일부부담금 □ 각 명세서상의 “본인일부부담금”을 합계한 금액으로 기재한다. 청구액 □ 각 명세서상의 “청구액”을 합계한 금액으로 기재한다. 요양급여비용총액 2 □ 각 명세서상의 “요양급여비용총액 2”를 합계한 금액으로기재한다. 건강보험 100분의100 본인부담금총액 □ 각 명세서상의 “건강보험 100분의100 본인부담금총액”을 합계한 금액으로 기재한다. 청구인 □ 해당 요양기관의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인한 후 성명을 한글 또는 영문으로 기재하고, 서명 또는 날인하여야 한다. 항목 세부작성요령 가입자 성명 □ 건강보험 가입자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재한다. 수진자 성명 □ 수진자의 성명을 한글 또는 영문으로 기재한다. 공상 등 구분 □ 아래의 ‘공상 등 구분’ 해당 구분자를 기재한다. • 공상 등 구분 C: 차상위 희귀질환·중증난치질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자 E: 차상위 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자 F: 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자주민등록번호 □ 수진자의 주민등록번호를 기재한다. 요양기관 기호, 명칭 □ 요양급여비용을 청구하는 요양기관의 기호 및 명칭을 기재한다. 상병분류기호 □ 「첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업」에서 정한 처방전에따른조제투약 시, 첩약 처방전(별지 제5호 서식)에 기재된질병분류기호(통계청 고시에 따른 「한국표준질병·사인분류」의분류기호)를 반드시 기재한다. - 영문자는 반드시 대문자로 기재하고, ‘.’ 또는 ‘*’, ‘†’ 등특수기호는 기재 생략한다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침 - 36 - 항목 세부작성요령 - 주상병은 첫 번째 자리(제1단)에 기재하고, 부상병은 두번째자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재한다. (예시) 한의원에서 뇌혈관질환후유증(질병분류기호 I693)으로첩약 10일분을 처방하여 약국 조제·탕전한 경우 처방전 요양급여비용명세서 질병분류기호 ⇒ 상병분류기호 G819 I693 G819 I693 특정기호 □ 첩약 처방전(별지 제5호 서식)의 “본인부담 구분기호”란에기재된 기호를 기재한다. 처방전 요양급여비용명세서 본인부담구분기호 ⇒ 특정기호 S027* S027 * S027: 첩약 건강보험 적용 시범사업의 특정기호를 의미 면허종류, 면허번호 □ 실제 첩약을 조제·탕전한 주된 (한)약사의 면허종류 및면허번호를 기재한다. • 면허종류: 약사 한약사 (예시) 한약사(면허번호: 45678)가 첩약 10일분을 조제․탕전한 경우면허종류 면허번호 한약사 45678 처방전 발급기관기호 □ 첩약 처방전(별지 제5호 서식)을 발행한 요양기관의 기호를기재한다. 처방전발급번호 □ 첩약 처방전(별지 제5호 서식)의 “발급 연월일 및 번호”에기재된 발급연월일(CCYYMMDD)과 일자별 일련번호를 기재한다. 사용기간 □ 한의사가 첩약 처방전을 발급하여 약국에서 조제·탕전하기까지의 기간을 의미하며, 첩약 처방전(별지 제5호 서식)의“사용기간”에 기재된 대로 기재한다. 조제투약일 □ 첩약 조제·투약을 위하여 (한)약국에 내원하여 첩약 처방전(별지제5호 서식)을 제출한 년·월·일을 기재한다. 투약일수 □ 첩약 처방전(별지 제5호 서식)의 “기준처방명 및 코드”에해당하는 “총 투약일수”를 기재한다. 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 지침- 37 - 항목 세부작성요령 조제투약내역 □ 조제투약내역은 ‘한약재 내역’과 ‘조제·탕전 내역’을 기재한다. ‘한약재 내역’