첩약건강보험 의료기관에서 해야할 일 정리(신청 이후, 진료관련, 청구관련)

Ⅱ

산정지침

가. 급여기준

1) 시범사업은 한약재를 조제·탕전하여 액상의 형태로 제공되는 “치료용 첩약”을 대상으로 한다.

2) 첩약은 1일/1회 처방할 수 있으며, 하나의 기준처방에 대해 최대 10일분까지 처방할 수 있다.

3) 대상환자는 연간 두 가지 질환에 한해 시범사업 적용 받을 수 있으며, 대상질환에 따라 시범기관을 다르게 할 수 있다.

4) 안면신경마비, 월경통, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추 추간판탈출증은 주상병, 뇌혈관질환후유증은 제1부상병인 경우에 적용한다.

5) 한의사 1인당 최대 1일 8건, 월 60건, 연 600건까지 처방이 가능하며, 이 경우 전액본인부담(100분의 100 본인부담) 처방은 해당 건수에 포함되지 않는다.

6) 동일기관에 동일질환으로 재내원한 경우(이하 ‘계속처방’), 처방간격에 관계없이 첩약 행위수가와 한약재비는 요양급여를 적용한다. 다만, 총 투여 기간이 연간 질환별 20일이 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자가 부담한다.(100분의 100 본인부담)

7) 첩약 행위수가는 종별 가산 및 소아·공휴·야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.

8) 대상질환으로 내원하여 시범사업에 동의한 환자에게 치료 목적으로 첩약을 처방하는 경우, 첩약 행위수가 및 한약재비를 비급여로 부담시켜서는 안된다.

한약재 목록표

○ 기준처방에 포함된 한약재 및 가감에 사용할 수 있는 한약재 목록, 한약재 주성분코드는 ‘[별첨5] 한약재 목록표’를 참조한다.

- 다만 한약재 제품코드*는 ① “요양기관업무포털서비스(https://biz.hira.or.kr) > 시범사업 > 첩약 건강보험 시범사업 > 공지사항” 또는 ② “건강보험심사

평가원(https://www.hira.or.kr) > 기관소식 > HIRA소식 > 공지사항(메인화면 바로가기)”을 참조한다.

* 제조업체별로 의약품관리종합정보센터에 표준코드를 신청하여 한약재의 제품코드를 부여받음.

나. [청구시기] 시범사업 관련 요양급여비용은 청구 가능 시기로부터 2개월 이내에 청구한다.

구성 한약재(코드구분 “E: 한약재 제품코드”)

첩약 한 첩을 구성하는 한약재 별 투여 용량(gram)을 기재하며, 이 때 용량(gram)은 소수 셋째자리에서 4사5입한다.

기준처방에 한약재 등을 가‧감하는 경우에는 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재, 가감하는 한약재를 모두 기재한다. 또한, 기준처방, 가감 등 유형 구분코드를 다음과 같이 기재한다. “#########”의 자리에는 「질환별 기준처방 목록 및 상한금액표」에 등재되어 있는 기준처방코드와 동일한 9자리 코드를 기재한다.

•유형

- 기준처방과 기준처방을 구성하는 기본 한약재 : L#########

- 제품을 가(加)하는 경우 : M#########

- 용량을 가(加)하는 경우 : N#########

- 제품을 감(减)하는 경우 : O#########

- 용량을 감(减)하는 경우 : P#########

첩약표준 진단 체크리스트

처방기관에서 작성

진료 소요시간, 증상 및 정도, 치료 및 검사 내역 등을 기재

첩약 처방 즉시 또는 건강보험 청구 전까지 작성완료

biz.hira.or.kr에 입력

주빈번호 및 진료일자는 수정 불가하나, 그 이외의 자료는 수정가능

월-목 진료건은: 해당 주 금요일 18시까지 삭제 가능

금-일 진료건은:진료 당일 삭제 가능

첩약 수진자관리 시스템

○ 청구프로그램을 통한 자동제출

○ 요양기관 제출정보 삭제가능 기한

- 월~목 진료건: 해당 주 금요일 18시 이전까지 삭제 가능

- 금, 토, 일 진료건: 당일 삭제 가능

※ 단, 해당 월의 말일이 일요일이 아닌 경우, 해당 월 마지막 주는 진료 당일만 삭제 가능

Ⅲ

첩약 표준 진단체크리스트

가. 목적

○ 첩약 처방 시 표준화된 진단체크리스트 서식을 활용하여 세부 진료내역(환자 상태, 치료계획 등) 제출

나. 제출시기

○ 환자에 대한 심층변증 및 방제기술을 수행하고 첩약 처방이 이루어진 후 입력 및 제출

다. 제출방법

○ 요양기관업무포털(https://biz.hira.or.kr) 접속하여 제출

- 홈 > 시범사업 > 첩약 건강보험 시범사업 > 첩약 표준 진단체크리스트

- ‘체크리스트 신규작성’ 클릭 > 첩약 표준 진단체크리스트 세부 내용 작성 > 임시저장 클릭 > 최종제출 클릭

라. 유의사항

○ 수정 및 제출

- 제출 완료 후 1.2 주민등록번호, 3.1 진료일자는 수정불가하며, 이외 항목은 수정 가능함

- 제출완료 후 주민등록번호 및 진료일자 변경이 필요한 경우 기 작성내역을 삭제 후 재입력해야 함

- 체크리스트 작성 중 임시저장 가능하며, ‘최종제출’을 클릭하여야 제출 완료되며, 요양급여비용 청구 전까지 제출해야 함

○ 요양기관 제출정보 삭제가능 기한

- 월~목 진료건: 해당 주 금요일 18시 이전까지 삭제 가능

- 금, 토, 일 진료건: 당일 삭제 가능

※ 단, 해당 월의 말일이 일요일이 아닌 경우, 해당 월 마지막 주는 진료 당일만 삭제 가능

※ 환자주민번호, 진료일자를 제외한 나머지 내용은 수정가능(기한 제한 없음)

Ⅰ

일반 준수사항

가. 시범사업 목적 달성 노력

○ 첩약 시범사업이 성공적으로 수행될 수 있도록 시범기관 지정 기준을 관리․유지하며 양질의 서비스를 제공한다.

나. 의무기록 등 성실작성

○ 시범기관은 의무기록, 첩약 표준진단체크리스트 등의 내역을 성실하게 작성 및 보관하여야 한다.

다. 인력 및 시설 현황 변경 신고

○ 시범기관 인력·시설 등 현황 변경 발생 시 지체 없이 심사평가원에 변경 신고하여야 한다.

라. 자료제출 및 현지방문 협조

○ 시범기관은 모니터링, 평가, 연구 등을 위해 보건복지부, 심사평가원 등이 현지방문 및 자료제출 등을 요구할 때에는 적극적으로 협조하여야 한다.

마. 연구과제 참여 협조

○ 시범사업과 관련된 연구를 수행하는 과정에서 시범기관에 소속된 의료인에게 연구진으로 연구 참여를 요청할 경우 이에 적극적으로 협조하여야 한다.

바. 준수사항 이행 약정 체계

○ 시범기관은 시범사업 지침 등 관련 규정을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 중단 및 시범기관 지정이 취소될 수 있다.

○ 시범기관은 승인기준 및 참여기준에 부합하도록 인력·시설 등의 기준을 유지하여야 한다.

Ⅱ

수가 등 준수사항 및 제재조치

가. 처방기관

○ 첩약 진료가 필요한 환자에게 시범사업 내용에 대해 충분히 설명하고 ‘[별지 제3호 서식]첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 참여 안내 및 개인정보 수집‧이용, 제공 동의서’를 작성 받아 보관하여야 한다.

○ 시범사업 대상 및 수가, 환자 본인부담 내역 등 시범사업의 주요 사항을 환자 또는 보호자가 쉽게 볼 수 있는 장소(수납창구 등)에 적절한 방법으로 게시하여야 한다.

○ 첩약 진료 전 ‘첩약 수진자관리 정보시스템’을 통해 첩약 진료이력을 확인하여야 하며, 진료 시 환자정보를 해당 시스템에 제출하여야 한다.

○ 첩약 진료 시 ‘[별지 제4호 서식] 첩약 표준진단체크리스트’를 작성하고, 청구명세서 접수 전에 요양기관업무포털을 통하여 제출하여야 한다.

○ 환자에게 ‘[별지 제6호 서식] 첩약 처방·조제내역 안내서식’ 제공 및 복용 주의사항 안내, 부작용 교육상담 등을 실시하여야 한다.

○ 환자에게 첩약 조제‧탕전 실시기관의 종류(자체탕전, 공동이용탕전, 약국탕전) 및 비용에 대한 정보를 제공하여야 한다.

- 약국탕전을 실시하는 경우, ‘시범사업 대상 (한)약국 목록’ 정보도 함께 제공되어야 한다.

○ 첩약 요양급여비용 청구명세서 작성 시 첩약 진료와 관련된 전액본인부담(100분의100본인부담) 및 비급여 검사내역을 함께 기재하여야 한다.

○ 공동이용탕전 또는 약국탕전을 이용하는 경우 해당 기관에 ‘[별지 제5호 서식] 처방전서식’을 제공하여야 한다.

- 처방전은 공동이용탕전실 또는 (한)약국으로 모사전송(FAX), 컴퓨터통신 등을 이용하여 전송할 수 있다.

나. 조제‧탕전기관

○ 탕전실을 운영하는 기관은 시범사업 참여기간 동안 탕전실 운영기준을 총족하여야 한다.

○ 환자에게 ‘[별지 제6호 서식] 첩약 처방·조제내역 안내서식’을 제공하여야 한다.

○ 한약재 입고 내용 관련하여 입고일지 또는 거래내역 영수증을 작성· 관리하여야 한다.

○ 한약재는 GMP인증 업체에서 생산되어 표준코드가 부탁된 규격품을 사용한다.

다. 공동이용탕전실 설치기관

○ 처방기관에서 발행한 처방전에 따라 한약사가 조제·탕전을 실시하여야 한다.

○ 공동이용탕전실 설치기관이 구입한 한약재로 조제‧탕전하여야 한다.

○ 공동이용탕전실에서 구비하고 있는 한약재 목록, 한약재 구입약가 및 원산지 정보를 처방기관에 제공하여야 한다.

○ 첩약 조제·탕전 실시인력의 면허번호, 근무정보(근무일자 및 탕전실 등)를 처방기관에 제공하여야 한다.

라. 제재 조치 등

○ 시범기관은 시범사업 지침 등에서 정하는 산정기준을 위반하여 착오, 허위 기타 부당한 방법으로 관련 수가를 지급받은 경우에는 그 금액의 전부를 공단에 반환하여야 한다.

○ 심사평가원 및 공단은 위 사항에 대한 현지방문 및 자료열람을 요구할 수 있다. 이 경우, 요양기관은 이에 적극적으로 협조할 의무가 있으며, 이를 거부하는 경우에는 관련 수가 등 지급을 유예하거나 지급하지 아니할 수 있다.